Behandeling van osteoporose : Mogen we het 'treat-to-target'-principe toepassen?
Zoals bij andere chronische aandoeningen als diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie werd ook een treat-to-targetstrategie voorgesteld bij de behandeling van osteoporose. Een dergelijke strategie beoogt de behandeling te faciliteren en het effect van de behandeling te verbeteren. Maar is dat realistisch bij een aandoening zoals osteoporose?
Als je een treat-to-targetstrategie wil toepassen, moet je beschikken over een marker van het ziekteverloop. Daar zijn voorbeelden genoeg van: een verlaging van de BD tot minder dan 140/90 mm Hg verlaagt het risico op CVA; een verlaging van het HbA1c-gehalte tot minder dan 7% bij type 2-diabetes verlaagt het risico op micro- en macrovasculaire complicaties en een verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie tot minder dan 1,8 mmol/l bij patiënten die een zeer hoog risico lopen, verlaagt het aantal cardiovasculaire accidenten. Die strategie lijkt coherent, maar een probleem is toch de individuele variabiliteit van de patiënten. Ook bij reumatoïde artritis wordt een dergelijke strategie toegepast, waarbij het effect van de behandeling wordt beoordeeld naar de DAS28.
En bij osteoporose?
De behandeling heeft tot doel fracturen te vermijden. Maar er bestaat nog geen behandeling die het fractuurrisico volledig opheft. Het optreden van fracturen tijdens de behandeling kan het gevolg zijn van een residueel fractuurrisico bij een gegeven patiënt, een slechte therapietrouw of een onvoldoende respons. Je kan dan ook moeilijk uitgaan van het criterium fracturen bij een treat-to-targetstrategie. Misschien kunnen we ons baseren op de botdichtheid? De botdichtheid is echter ook niet ideaal: ook patiënten met een normale botdichtheid kunnen fracturen oplopen. Misschien dan markers van de botturnover? Volgens een recente meta-analyse bedroeg de hazard ratio van fracturen 1,18 bij elke stijging van de s-CTX-spiegel met 1 SD. Epidemiologische gegevens hebben evenwel uitgewezen dat het moeilijk is de resultaten van klinische studies te extrapoleren naar de algemene bevolking. Kunnen we ons baseren op de FRAX? De FRAX raamt het fractuurrisico over een periode van tien jaar. In sommige situaties is de FRAX echter moeilijk te interpreteren en zou de FRAX niet mogen worden gebruikt om de daling van het fractuurrisico te ramen bij patiënten die een behandeling krijgen. Een meta-analyse bij meer dan 11.000 vrouwen bevestigt dat de FRAX-score een sterke voorspeller is van ernstige fracturen en heupfracturen na vier jaar, maar het belangrijkste element van de FRAX is een verandering van de botdichtheid en die laatste correleert niet goed met de daling van het fractuurrisico.
Een weinig overtuigende aanpak
Op de vraag of een treat-to-targetstrategie de behandeling van osteoporose verbetert, moeten we het antwoord dus schuldig blijven. Geen enkele van de bovenvermelde parameters blijkt robuust genoeg te zijn om die strategie te ondersteunen.