De reumatologie zoekt naar voorspellende markers
Op zoek naar de graal ... We dromen ervan om de respons op een behandeling te kunnen voorspellen. Dat is een kwestie van efficiëntie en economie. De oncologie is een voorbeeld ter zake met gerichte behandelingen naargelang van de onderliggende mutatie. Hoe zit dat in de reumatologie? De reumatoloog beschikt immers over een uitgebreid therapeutisch arsenaal en het is soms moeilijk een keuze te maken omdat de kosten-batenverhouding niet bekend is.
In tien jaar tijd is ons therapeutische arsenaal verrijkt met zeer efficiënte geneesmiddelen voor de behandeling van reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, spondylartritis, systemische lupus erythematosus, psoriatische artritis en zelfs jicht: de bDMARD's (biologische Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) en sDMARD's (synthetische Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs). Is dat het einde van het verhaal? Neen, helemaal niet. In deze tijden van crisis treft de economische werkelijkheid ook de reumatologie en dat heeft ons enthousiasme wat getemperd. Farmacologisch onderzoek heeft zijn prijs, de landen hebben hun budget en de reumatologen moeten de gulden middelweg vinden tussen een klassieke behandeling met een bekende risico-batenverhouding en de volgens de studies beste behandeling. Om daaruit te geraken, zouden we moeten kunnen beschikken over indices, tekenen, markers, voorspellers van een zo groot mogelijk aantal parameters: werkzaamheid, relaps, complicaties, het aantal ziekenhuisopnames, het aantal NSAID's dat de patiënt nodig heeft, de sterfte ... om de patiënten te identificeren die de meeste baat zouden kunnen vinden bij de behandeling of bij wie de behandeling kan worden stopgezet. Op het EULAR 2014 gingen 173 van de 4000 aanvaarde abstracts daarover. Er zijn tal van mogelijke voorspellende factoren en dat is bemoedigend. Bij RA zouden methylering1 van het DNA van het PDZD8-gen en de mate van regeling2 van micro-RNA's de respons op een behandeling met biologische geneesmiddelen kunnen voorspellen. De ESSDAI-score zou het risico op lymfoom bij het sjögrensyndroom kunnen voorspellen.3 Het verschijnen van autoantistoffen zou een verergering van een systemische lupus erythematosus aankondigen.4
En bij artrose?
Dit overzicht zou niet volledig zijn als we het niet zouden hebben over artrose. Artrose is een degeneratieve aandoening die zeer vaak voorkomt bij 60-plussers. Tegen 2030 zal 30% van de ouderen artrose hebben. De hoop is dan ook om biologische markers van kraakbeenafbraak te vinden die representatiever zijn voor het klinische beeld dan een vernauwing van de gewrichtsspleet. Die laatste parameter is onvoldoende reproduceerbaar en gevoelig en correleert weinig met de pijn en de werking van het gewricht. Mogelijke kandidaten zijn type 2-C-telopeptide (CTX-II), COLL 2-I, procollageenpeptide (CPII) en 2 peptiden van fibuline-3 (FIB3-1 en FIB3-2), die voorkomen in de chondrocyten en de extracellulaire matrix, vooral in de oppervlakkige en fibrillaire zone. Een andere kandidaat is microRNA (miRNA). Associatie van een miRNA aan een complementaire sequentie van het boodschapper-RNA van het targetgen onderdrukt de translatie of leidt tot afbraak van dat mRNA. Er bestaat een goede correlatie tussen gonartrose of coxartrose en de miRNA's let-7e, miR-454 en miR-885-5p. Die zouden dan ook kunnen worden gebruikt als voorspellers van een ernstige artrose.5
Naar een geneeskunde op maat
Dat alles moet ons verder op weg zetten naar een geneeskunde op maat ("tailoring"), net zoals bijvoorbeeld bij de behandeling van borstkanker, colorectale kanker, hepatitis C en de ziekte van Crohn. De reumatoloog zal zijn patiënten dan de behandeling met de beste kosten-batenverhouding kunnen voorschrijven. Afspraak in Milaan in 2015 voor het volgende congres van de EULAR, op weg naar nieuwe avonturen.