Reumatoïde artritis: twee nieuwe bDMARD's
Twee nieuwkomers in de club van de bDMARD's (biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) bij de behandeling van reumatoïde artritis. Sarilumab, een IL-6-remmer, is een alternatief voor TNF-alfa-antagonisten en itolizumab is de eerste anti-CD6-antistof. Beide zijn geïndiceerd bij een actieve RA die niet goed reageert op metotrexaat.
De klasse van biologische geneesmiddelen telt al meer dan een half dozijn monoklonale antistoffen die overwegend gericht zijn tegen TNF-alfa en in mindere mate tegen IL-6, IL-12 en IL-23. Volgens een meta-analyse1 van placebogecontroleerde studies met negen biologische geneesmiddelen zijn ze alle even efficiënt te oordelen naar het percentage ACR50-respons (HR = 3,81, p < 0,0001). Volgens een andere meta-analyse2 van 163 klinische studies met in het totaal 50.010 deelnemers zijn ze even veilig in termen van bijwerkingen (p = 0,99) en infecties (p = 0,027). Zijn de twee nieuwkomers efficiënt en waarin verschillen ze van de andere?
Een IL-6-antagonist
De eerste is sarilumab (SAR), een gehumaniseerde monoklonale antistof tegen de receptor voor IL-6. Deze fase III-studie3 (Saril-RA MOBILITY) is de eerste van een uitgebreid internationaal programma van vier studies. Op grond van die studies zal de firma aan aanvraag tot registratie van sarilumab indienen bij de FDA. 1197 patiënten met een matig ernstige tot ernstige actieve RA (85% RF+, hsCRP: 2,2 mg/dl, duur: negen jaar) en een ontoereikende respons op MTX werden gerandomiseerd naar een placebo of SAR 150 mg of 200 mg + MTX. Na 24 weken bereikten 58% van de patiënten die werden behandeld met SAR 150 mg, 66% van de patiënten die werden behandeld met SAR 200 mg, en 33% van de patiënten in de placebogroep een ACR20-respons. Het aantal patiënten dat een ACR50-respons bereikte, was respectievelijk 37%, 46% en 17% en het aantal patiënten dat een ACR70-respons bereikte, was respectievelijk 20%, 25% en 7%. Het percentage klinische respons bedroeg 14,8% (200 mg) versus 3% in de placebogroep (p < 0,0001). Ook werden de andere, radiologische (gewijzigde sharpscore) en functionele (HAQDI) eindpunten bereikt. Bijwerkingen werden waargenomen bij 75% van de patiënten die werden behandeld met SAR, en 62% van de patiënten in de placebogroep. Volgens dr. Mark Genovese (VS) moeten we wachten tot het programma volledig is afgewerkt, om een definitief oordeel te kunnen vellen over de veiligheid en de werkzaamheid van sarilumab in vergelijking met andere bDMARD's.
Een CD6-antagonist
De andere nieuwkomer is itolizumab (ITO), de eerste vertegenwoordiger van een nieuwe klasse van monoklonale antistoffen tegen de CD6-receptor. De CD6-receptor is een glycoproteïne op het oppervlak van T- en B-lymfocyten die een rol speelt bij de presentatie van het antigeen en de costimulatie van T-lymfocyten door binding aan CD3 en CD5. De werkzaamheid en de veiligheid van itolizumab werden gedurende 12 weken onderzocht4 bij 70 RA-patiënten (92,9% RF+, gemiddelde duur van de ziekte: 5,6 jaar) die werden gerandomiseerd naar 0,2, 0,4 of 0,8 mg/kg/week + MTX per os of MTX per os alleen. Na 12 weken bedroeg het percentage ACR20-respons respectievelijk (naargelang van de dosering) 50%, 60% en 40% bij de patiënten die werden behandeld met itolizumab plus MTX, en 30% bij de patiënten die alleen MTX kregen. 58% van de patiënten in de ITO-groep vertoonde een goede tot matige respons volgens de DAS28-EULAR-criteria tegen 20% van de patiënten die alleen MTX kregen. Na 24 weken (12 weken behandeling met de combinatie en daarna 12 weken met MTX alleen) bleef de respons gehandhaafd. Ook verbeterden de lichamelijke en mentale componenten van de SF36 en de HAQ-DI-score. Itolizumab werd goed verdragen en veroorzaakte lichte tot matige bijwerkingen.
Nut?
SAR kan een mooi alternatief zijn als TNF-alfa-antagonisten mislukken, tenminste als die resultaten worden bevestigd door de volgende drie studies. ITO is de eerste en enige vertegenwoordiger van zijn klasse en moet nog alles bewijzen. ITO lijkt echter veiliger te zijn dan andere biologische geneesmiddelen. Volgens de auteurs van de twee studies zijn die gegevens voldoende robuust en kunnen die antistoffen ernstig in aanmerking komen voor combinatie met MTX bij RA-patiënten die onvoldoende reageren op MTX.