Welke patiënten hebben het meeste baat bij een totale gewrichtsprothese?
Een totale gewrichtsprothese is zowat het summum qua medische en chirurgische interventie voor een betere levenskwaliteit bij gevorderde heup- en knie-ontstekingen. De technische mogelijkheden zijn verbeterd, de complicaties verminderd en de ingrepen worden als steeds doeltreffender ervaren. Daardoor zijn de indicaties uitgebreid en kunnen patiënten op elke leeftijd een heup- en/of knieprothese krijgen. Maar wanneer levert de interventie een goed resultaat op?
Er zijn verschillende redenen waarom vandaag meer totale gewrichtsprothesen geplaatst worden. De bevolking wordt ouder en leeft langer waardoor de incidentie van artrose toeneemt. Anderzijds neemt de gemiddelde leeftijd waarop een primaire prothese geplaatst wordt af.
Toch blijft het belangrijk om de peri-operatieve risico's, de langetermijnresultaten met onder andere de nood aan revisie en de risico's verbonden aan de oudere leeftijd af te wegen tegen de symptoomreductie (pijn, stijfheid en bewegingsbeperking) maar toch ook tegen een zekere activiteitbeperking.
Een prospectieve studie in Ontario (Canada) zocht in een cohorte patiënten met knie- en/of heupproblemen naar factoren die een goed resultaat van de totale gewrichtsprothese sturen. Als definitie van 'goed resultaat' werd minder pijn en invaliditeit gehanteerd.
Rekrutering baseline-cohorte
Van 1996 tot 1998 werden alle 55-plussers in een landelijke en een stedelijke regio van Ontario aangeschreven. Zij werden in de cohorte geïncludeerd als ze de laatste drie maanden problemen hadden met trappen opgaan, met rechtstaan uit zit, met staan of gaan. Ofwel als ze meer dan zes weken zwelling, pijn of stijfheid in een heup- of kniegewricht hadden, of meer algemeen problemen met heup of knie meldden.
In een substudie werden die criteria in 96% van de gevallen gevalideerd als knie- of heupontsteking bij klinisch en radiologisch onderzoek. Dat gaf 2.411 patiënten van wie 2.225 met artrose. De overigen hadden een inflammatoire artritis.
Verzamelen gegevens
Naast demografische gegevens, BMI, lengte en gewicht werd de ernst van de ontsteking baseline en daarna jaarlijks bepaald met de Western Ontario & McMaster Universities Index-score (WOMAC-score). Ook andere musculoskeletale klachten, de algemene gezondheidstoestand en comorbiditeiten werden telkens opgevraagd. De gegevensverzameling werd met anonieme codes opgetekend.
Een goed resultaat werd vervolgens gedefinieerd als een verbetering van de WOMAC-somscore ? 'minimal important difference' (MID), die overeenkomt met anderhalf maal de standaarddeviatie van het gemiddelde verschil tussen pre- en postoperatieve somscores.
Daarna werd in de Canadese database van ziekenhuisadmissies gezocht naar de patiënten die een totale knie- of heupprothese kregen tussen april 1988 en maart 2011. Daardoor konden diegenen die voor baseline al een prothese gekregen hadden wegens fractuur of kanker, zij die stierven of zij die een revisie kregen in de zes maanden follow-up, worden uitgesloten. Ook RA-patiënten werden uit de verdere analyse geweerd.
Resultaten voor de studiecohorte
Van 2.411 patiënten kregen er 479 na baseline een totale gewrichtsprothese. Wegens hoger vermelde redenen werden er 143 uitgesloten en van 202 waren de WOMAC-data volledig: 133 knie- en 69 heupprothesen.
Het enige significante verschil met de uitgesloten patiënten was dat de geïncludeerden jonger waren (71 jaar versus 73 jaar; p = 0,007). De meesten waren vrouwen (79,7%) en kregen een knieprothese (65,8%). Gemiddeld waren de symptomen en de invaliditeit matig tot ernstig. 93,1% had artrose en 82,7% minstens twee problematische heup- en/of kniegewrichten, inclusief het gewricht dat een prothese gekregen had. En 56,9% klaagde ook over lage rugpijn.
Iets meer dan de helft van de patiënten (53,5%; 46,6-60,4) behaalde het MID-criterium voor goed resultaat: 51,9% van de geopereerden aan de knie en 56,5% voor de heup. Ter informatie: de gemiddelde verbetering van de WOMAC-somscore pre- versus postoperatief was 10,2/100 (± 18,05), wat een berekende MID van 9,2 punten gaf om van een verbetering te spreken.
Kadertje
Predictoren voor goed resultaat
Verschillende mogelijke predictoren werden opgevolgd maar de beste vier bleken:
? de preoperatieve WOMAC-somscore: RR 1,32 per 10 punten stijging (p < 0,0001),
? minder problematische heup/kniegewrichten: RR 0,82 per bijkomend gewricht (p < 0,002),
? artrose: gecorrigeerd RR-artritis versus artrose 0,33 (p = 0,009),
? minder comorbiditeit: gecorrigeerd RR per bijkomende morbiditeit 0,88; p < 0,01.
***Einde kadertje***
Belang symptoomverbetering
Het aantal patiënten met goed resultaat is in deze cohortestudie kleiner dan in eerdere studies, die 70 tot 84% goede responders voor de heup en tot 79% goede responders voor de knie optekenden. De auteurs stippen verscheidene mogelijke verklaringen aan: patiënten die voor de baseline al een electieve totale prothese gekregen hadden, werden uitgesloten (een aantal goede responders werd zo alvast niet meegeteld), er werd niet expliciet gevraagd of de symptomen verbeterd waren door de chirurgie (bias door sociale wenselijkheid) en de prevalentie van probleemgewrichten en van comorbiditeiten was hoog. Door alleen naar symptoomverbetering (en niet ook naar functionele verbetering) te kijken, ligt het aantal goede responders inderdaad hoger. En gewrichtspijn is een van de belangrijkste redenen om een kunstgewricht te laten plaatsen. Al is de pijndrempel die een prothese rechtvaardigt door de patiënt niet altijd gemakkelijk in te schatten. Trouwens, een vierde van de patiënten in deze cohorte kreeg een tot twee jaar na de eerste prothese een tweede ingeplant.
Naar de toekomst
Naast het kleine aantal patiënten, is ook de inclusie van veel oudere patiënten een beperking van deze studie. Jongere patiënten willen immers meer dan een verbetering van de basisactiviteiten in het dagelijks leven. Daardoor zouden ze wel eens bij een lagere pijndrempel en invaliditeit een chirurg kunnen zoeken die bij hen een prothese wil inplanten. Ook dat is een evolutie waar orthopedisten in de toekomst rekening mee moeten houden. Kortom, de kans op een goed resultaat zoals hier bepaald (meer preoperatieve pijn en invaliditeit, minder comorbiditeit, minder problematische gewrichten, eerder artrose dan artritis) zou in de nabije toekomst misschien voorbijgestreefd kunnen worden.
Bron: Hawker JA et al. Arthritis & Rheumatism, 'Accepted Article' Feb. 2013, doi: 10.1002:art.37901.