Is autologe stamceltransplantatie een optie bij sclerodermie?
De rationale voor autologe hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) bij auto-immuunziekten werd geleverd in de jaren zeventig in diermodellen bij lupus. Nadien gebeurden er ook observaties bij patiënten met immuunstoornissen die beenmergtransplantatie kregen, van wie een groot aantal in remissie. Hoe ver staan we nu bij sclerodermie?
Sinds 1995 verzamelt de European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Autoimmune Diseases Working Party de gegevens over transplantatie bij auto-immuunziekten. De wetenschappelijke rationale voor HSCT is intussen duidelijk. De transplantatie vernietigt de auto-agressieve lymfocyten, waardoor de antilichaamspiegels dalen en de thymusfunctie zich herstelt. T-cel-receptorrepertoires worden opnieuw normaal en de patiënten krijgen normale hoeveelheden regulerende T-cellen. Het cytokine-onevenwicht wordt hersteld. Bij sclerodermie heeft dat als gevolg dat de vasculopathie omkeert. Neoangiogenese in de huid van die patiënten keert ook de huidfibrose om. Niet bij alle patiënten echter, geeft prof. Jacob Van Laar (Newcastle upon Tyne, VK) toe, maar zo'n effect zien we niet met immunosuppressiva of met biologicals.
Hoe gebeurt autologe HSCT?
De transplantatie gebeurt in drie stappen. De eerste stap is de mobilisatie van de stamcellen met chemotherapie (iv cyclofosfamide) en een groeifactor voor witte bloedcellen (sc G-CSF). Daardoor worden de stamcellen van het beenmerg naar het bloed gemobiliseerd. Door leukaferese worden ze dan opgehaald. Dit gebeurt selectief door de stamcellen te merken met CD34. De patiënt wordt ontslagen en verschillende maanden later komt hij terug voor een intensieve behandeling met een zeer hoge dosis cyclofosfamide (200 mg/kg) en anti-thymocyte globuline (ATG) om de overblijvende B- en T-cellen te doden. "De hoge dosis cyclofosfamide veroorzaakt beenmergaplasie zodat het infuus van stamcellen eigenlijk een veiligheidsprocedure is. Maar er zijn indicaties dat een infuus van stamcellen op zich immuunmodulerende eigenschappen heeft."
Eerste bemoedigende resultaten
Een retrospectieve analyse van meer dan 1.000 patiënten met een auto-immuunziekte behandeld met HSCT (Farge et al. Haematologica 2010) leert dat, als de patiënt met systemische sclerodermie en interne orgaanschade de transplantatie overleeft (schade aan interne organen is een ongunstige risicofactor), de kans op langetermijn verbetering en zelfs remissie dan groot is.
Is fibrose wel reversibel?
"Vroeger dacht men dat fibrose het eindstadium van littekenvorming was en dat ze irreversibel was. Huidbiopsies die vijf jaar na HSCT genomen werden, tonen dat dit niet zo is. De remodellering is wel traag: collageen wordt pas na zes maanden afgebroken. Het is dus niet verwonderlijk dat veel studies ontgoochelend waren omdat het eindpunt te dicht bij de randomisatie ligt. Ook nagelcapillaroscopie toont dat transplantatie en pulstherapie met cyclofosfamide de capillaire afwijkingen herstelt bij sclerodermiepatiënten", aldus de spreker vooraleer hij de gerandomiseerde studies bespreekt.