IAS 2025

Traitements antirétroviraux intermittents : efficaces chez l’adulte, mais pas chez les adolescents africains 

Deux études présentées lors de l’IAS 2025 se sont penchées sur l’efficacité des schémas intermittents de traitement antirétroviral. Alors que ces stratégies apparaissent sûres et efficaces chez les adultes vivant avec une infection VIH bien contrôlée, elles se révèlent inadaptées pour les adolescents en Afrique.  

Ces résultats interviennent dans un contexte marqué par de fortes tensions sur l’approvisionnement en médicaments : 46% des pays africains rapportent des perturbations dans la chaîne logistique, et 14% disposent de moins de six mois de stock pour au moins un antirétroviral, selon une récente enquête. 

Différentes séquences 

Sous la direction de la Dre Cassandra Fairhead (Royal Free Hospital, Londres), une méta-analyse de huit essais cliniques randomisés a comparé le traitement antirétroviral continu à des schémas intermittents définis comme la prise d’antirétroviraux au moins trois jours par semaine ^[1].  

Les protocoles testés incluaient différentes séquences, telles que cinq jours de traitement suivis de deux jours d’arrêt, quatre jours de traitement sur sept, traitement uniquement les jours alternés ou encore trois jours de prise pour quatre jours d’arrêt.  

Quatre études étaient fondées sur des schémas à base de NNRTI, deux sur des combinaisons comprenant le bictegravir et une sur tout régime à trois molécules.  

Au total, 1.346 participants à charge virale indétectable lors de l’inclusion ont été recrutés, la plupart des essais excluant les femmes enceintes et les personnes vivant avec une co-infection par le virus de l’hépatite B. 

Efficacité confirmée chez l’adulte 

Les résultats à 48 semaines de suivi montrent l’absence de différence significative entre les stratégies continues et intermittentes. Seuls 3% des participants, quel que soit le bras de traitement, ont connu un rebond viral supérieur à 50 copies.  

L’analyse en ITT a confirmé ces observations, y compris lorsque des tests de charge virale extrêmement sensibles capables de détecter jusqu’à une copie ont été utilisés.  

Les taux de résistances émergentes se sont révélés similaires, à 1,9% pour les schémas intermittents contre 2,1% pour les schémas continus.  

Ces données suggèrent que les traitements intermittents peuvent représenter une alternative sûre chez l’adulte, mais la Dre Fairhead a souligné que dans les contextes où la surveillance virologique et génotypique est moins fréquente, un retard dans l’identification de l’échec thérapeutique pourrait favoriser l’augmentation des rebonds viraux et des résistances. 

Échec du modèle intermittent chez les adolescents  

Les conclusions sont bien différentes pour les jeunes patients.  

Le Dr Adeodata Kekitiinwa a présenté, pour sa part, les résultats de l’essai BREATHER Plus ^[2], conduit au Kenya, en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe, où 470 adolescents, âgés en moyenne de seize ans et demi, ont été randomisés pour poursuivre leur traitement antirétroviral quotidien, ou pour passer à un schéma intermittent de cinq jours de prise suivis de deux jours d’arrêt sur la base de l’association TDF, lamivudine et dolutégravir.  

La quasi-totalité, soit 97%, vivait avec le VIH depuis la naissance, et suivait un TAR depuis en moyenne 12 ans.  
Après 96 semaines de suivi, les résultats indiquent une supériorité du traitement continu. Un rebond viral a été observé chez 5% des participants du bras continu, et 10% des patients du bras intermittent. Parmi les 33 adolescents concernés, huit sur 11 dans le bras continu et 19 sur 23 dans le bras intermittent ont pu retrouver une charge virale indétectable.  

Les analyses de résistance révèlent par ailleurs que trois participants du bras intermittent ont développé des mutations majeures de résistance aux NNRTI, tandis que dans le bras continu, un adolescent a acquis une résistance au dolutégravir et à la lamivudine, et deux autres une résistance aux NNRTI. 

Adultes oui, adolescents non ! 

Les auteurs concluent que les schémas intermittents ne peuvent être recommandés pour les adolescents sous traitement oral dans ces contextes, d’autant que les tests de charge virale ne sont réalisés que tous les six à douze mois.

 En définitive, les données présentées montrent que chez l’adulte bien contrôlé et suivi de manière rapprochée, l’intermittence thérapeutique peut constituer une alternative viable, alors que chez l’adolescent - en particulier dans les pays africains où la surveillance biologique est limitée -, le traitement quotidien demeure indispensable. 

Réf:
1. Hill A et al. abstract OAB0106LB, IAS 2025, Kigali. 
2. Kekitiinwa A et al. abstract OAS0104LB, 2025, IAS 2025, Kigali.