Intermitterende antiretrovirale behandeling: doeltreffend bij volwassenen, maar niet bij adolescenten in Afrika

Op het congres van de IAS zijn twee studies gepresenteerd die de werkzaamheid van intermitterende antiretrovirale behandelingen hebben onderzocht. Zo’n behandeling blijkt veilig en doeltreffend bij volwassenen met een hiv-infectie die goed onder controle is, maar blijkt niet geschikt te zijn voor adolescenten in Afrika.

Nochtans is er een groot probleem inzake levering van geneesmiddelen. Volgens een recente enquête blijkt de logistieke keten in 46% van de Afrikaanse landen spaak te lopen en beschikt 14% van de landen over een voorraad van minder dan zes maanden van minstens één antiretroviraal middel.

Een groep onder de leiding van dr. Cassandra Fairhead (Royal Free Hospital, Londen) heeft een meta-analyse uitgevoerd van acht gerandomiseerde, gecontroleerde studies die een continue antiretrovirale behandeling hebben vergeleken met intermitterende schema’s, gedefinieerd als inname van antiretrovirale middelen minstens drie dagen per week (1).

Concreet was dat: vijf dagen behandeling en daarna twee dagen niets, vier dagen behandeling op de zeven, inname van de medicatie om de andere dag en drie dagen behandeling en dan vier dagen niets. Vier studies zijn uitgevoerd met een schema op basis van een NNRTI, twee met een combinatie met bictegravir en een met een schema met drie antiretrovirale middelen.

De meta-analyse betreft 1.346 patiënten met een onmeetbaar lage viruslast bij inclusie in de studie. In de meeste studies zijn vrouwen en patiënten die tevens geïnfecteerd waren met het hepatitis B-virus, uitgesloten.

Werkzaamheid bewezen bij volwassenen

Na een follow-up van 48 weken is geen significant verschil tussen een continue en een intermitterende behandeling vastgesteld. Slechts bij 3% van de patiënten in de verschillende behandelingsgroepen is een virale rebound van meer dan 50 kopieën/ml vastgesteld. Een analyse volgens het principe van intentie tot behandelen heeft die observatie bevestigd, zelfs bij gebruik van zeer gevoelige tests, die tot één kopie/ml kunnen detecteren.

Het aantal virussen dat resistent is geworden, bedroeg 1,9% met de intermitterende schema’s en 2,1% met de continue. Dat wijst erop dat een intermitterende behandeling een veilig alternatief kan zijn voor volwassenen.

Dr. Fairhead heeft er echter op gehamerd dat een tragere diagnose van therapiefalen in een context van minder frequente virologische en genotypische follow-up kan uitmonden in een hogere incidentie van virale rebound en resistentie.

Falen van intermitterende schema’s bij adolescenten

De conclusies zijn echter heel anders bij jonge patiënten. Dr. Adeodata Kekitiinwa heeft de resultaten gepresenteerd van de BREATHER Plus-studie (2) die is uitgevoerd in Kenia, Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe bij 470 adolescenten van gemiddeld 16,5 jaar.

De patiënten werden gerandomiseerd naar voortzetting van de dagelijks in te nemen antiretrovirale behandeling of overschakeling op een intermitterende behandeling met de combinatie TDF, lamivudine en dolutegravir (vijf dagen met en dan twee dagen zonder medicatie).

97% van de patiënten was al van bij de geboorte hiv-positief. De gemiddelde duur van de antiretrovirale behandeling was 12 jaar. Na een follow-up van 96 weken waren de resultaten beter met de continue behandeling. Een virale rebound is waargenomen bij 5% van de patiënten die een continue behandeling kregen, en bij 10% van de patiënten die een intermitterende behandeling kregen. In het totaal ging het om 33 adolescenten.

Bij acht op de elf die de continue behandeling kregen, en negentien op de drieëntwintig die de intermitterende behandeling kregen, kon de viruslast weer worden verlaagd tot een onmeetbaar laag niveau. Bij drie patiënten die de intermitterende behandeling kregen, heeft het virus mutaties ontwikkeld die resistentie veroorzaken tegen NNRTI’s.

In de continu behandelde groep is het virus bij één adolescent resistent geworden tegen dolutegravir en lamivudine en bij twee adolescenten is het resistent geworden tegen NNRTI’s.

Volwassenen ja, adolescenten niet

De auteurs concluderen dat een intermitterende behandeling in die context niet kan worden aanbevolen bij adolescenten die een orale behandeling krijgen, zeker als de viruslast maar om de zes tot twaalf maanden wordt gemeten. Bij volwassenen die goed onder controle zijn en van dichtbij worden gevolgd, zou een intermitterende behandeling wel een valabel alternatief kunnen zijn.

Adolescenten, vooral in Afrikaanse landen, waar de laboratoriumcontroles beperkt zijn, moeten de medicatie dagelijks blijven innemen. 

Referentie:

1) Hill A et al. abstract OAB0106LB, IAS 2025, Kigali. 
2) Kekitiinwa A et al. abstract OAS0104LB, 2025, IAS 2025, Kigali.