AK Academy Buikklachten

Behandeling van prikkelbaredarmsyndroom

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) of irritable bowel syndrome (IBS) is een prototype ziektebeeld waarbij zowel biologische als psychosociale factoren aan de basis van het ontstaan liggen. De aanpak dient daarom holistisch en multifactorieel van aard te zijn.

Prof. Sara Nullens (dienst gastro-enterologie, ZAS/UZA) bespreekt eerst de medicamenteuze behandeling van prikkelbare darm. Die kan voor een groot deel teruggebracht worden tot wat we momenteel weten over de pathogenese.

Bij diarree-predominant PDS is één van de pathogenetische mechanismen de gebrekkige resorptie van galzouten in de dunne darm, die men aantreft bij grofweg één derde van de patiënten met dit PDS-subtype⁽¹⁾. Men kon proefondervindelijk aantonen dat de aanwezigheid van galzouten in het colon heftige abdominale pijn en diarree kan veroorzaken ⁽¹⁾. Galzoutenmalabsorptie kan men diagnosticeren met de SeHCAT-scan (75Selenium-homotaurocholic acid test), waarbij de patiënt radioactief gemerkte galzouten toegediend krijgt. Bij een normale resorptie is na zeven dagen nog altijd >10% van de toegediende dosis in de darm aanwezig ⁽²⁾.

De behandeling bestaat uit het binden van de niet-geresorbeerde galzouten in de darm, zodat ze de darm niet langer kunnen prikkelen. In België is colestyramine (Questran^®) het enige beschikbare galzoutbindend middel. Na een achttal weken behandeling neemt de pijn aanzienlijk af en is de stoelgang veel beter gebonden. Nadeel van Questran^® is de consistentie: het is een kalkachtig papje, dat niet voor iedereen even aangenaam is bij inname. Daarnaast mag het middel niet samen met de maaltijd worden ingenomen, anders verergeren de klachten net. Merk op dat Questran^® ook wordt gebruikt als behandeling van hypercholesterolemie – in dat geval wordt het middel wél met de maaltijd ingenomen. Voorts dient Questran^® best niet samen met andere geneesmiddelen worden ingenomen (zie bijsluiter). 

Een tweede aangrijpingspunt zijn de mestcellen⁽³⁾. Hoewel PDS niet gepaard gaat met een gestegen CRP, vindt men op biopten van darmweefsel vaak subtiele tekens van inflammatie. Het infiltraat wordt gekenmerkt door een verhoogd aantal mestcellen, die histamine vrijlaten. Histamine bindt aan de nociceptoren in de darm, waardoor meer pijnprikkels naar de hersenen worden overgebracht.

Onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met ebastine de pijn na twaalf weken gevoelig doet afnemen, met verbetering van een hele reeks parameters, waaronder het lichamelijke functioneren en de slaap⁽⁴⁾.

Deze placebogecontroleerde studie wordt momenteel aangevuld met een multicenter dubbelblinde gerandomiseerde vergelijkende studie waarbij ebastine versus mebeverine, een vaak voorgeschreven antispasmodicum, onderzocht wordt bij patiënten met diarree-predominant PDS⁽⁵⁾. “We vragen collegae-artsen dan ook om ebastine nog niet systematisch voor te schrijven, maar om patiënten door te verwijzen naar de deelnemende centra zodat we al dan niet kunnen aantonen dat de behandeling met antihistaminica de voorkeur zal genieten in de toekomst”, zegt prof. Nullens.

De activatie van mestcellen kan overigens (weliswaar gedeeltelijk) de vaak aangehaalde verhoogde permeabiliteit van het darmepitheel verklaren, omdat histamine de densiteit van de tight junctions tussen de epitheelcellen doet afnemen. Ook stress kan dat effect hebben. 

Onderzoek verricht aan de Universiteit van Leuven door prof. Vanuytsel en collega’s toonde aan dat stress en corticotropin-releasing hormone de darmpermeabiliteit verhoogt, en dat natriumchromoglycaat – een remmer van de mestceldegranulatie – de darmpermeabiliteit herstelt⁽⁶⁾.

Op de Belgische markt is er momenteel één product dat de verhoogde darmpermeabiliteit als doelwit heeft, met name Gelsectan^®. Het middel bestaat uit twee componenten: één die een beschermende laag gel op de darm legt, en een tweede die een anti-inflammatoire werking heeft. “Uit een studie⁽⁷⁾ blijkt dat 87% van de patiënten die Gelsectan^® namen, na één maand een normalisatie van hun stoelgangconsistentie optekent. In de placebogroep rapporteerde niemand normalisatie”, meldt prof. Nullens.

Maar ze voegt eraan toe: “Wel moeten we deze resultaten met enige voorzichtigheid interpreteren. Een placeborespons van 0% in een populatie met PDS is eerder uitzonderlijk. Bijkomende studies blijven noodzakelijk.” 

'Vaak volstaat een neuromodulator alleen niet om de pijn te bestrijden'

Naargelang de overheersende klacht

Voor de dagelijkse praktijk is het handig de patiënten in te delen naargelang de klacht die op de voorgrond staat: diarree, constipatie, pijn, of opgezet gevoel (bloating)⁽⁸⁾. “Diarree en constipatie zijn door de band genomen ietwat makkelijker onder controle te krijgen”, weet prof. Nullens. “Met pijn of een opgezet gevoel ligt het moeilijker.” Voor ieder van deze klachten stelt de literatuur een vrij groot aantal opties voor. Prof. Nullens beperkt zich tot de opties die haar in de praktijk het meest interessant lijken. 

Constipatie

- Osmotische laxativa (macrogol en aanverwanten, lactulose, …): gemakkelijk te titreren en veilig. Patiënten kunnen soms wel klagen van toegenomen bloating.
- Linaclotide (Constella^®) is een guanylaatcyclase-agonist. Het middel werkt zeer goed tegen constipatie, zodat sommige patiënten zelfs naar diarree evolueren. Het voordeel van dit middel is dat het ook de pijn en het opgezet gevoel doet afnemen. Dit in tegenstelling tot osmotische laxativa, die vaak het opgezet gevoel verergeren. Het nadeel van linaclotide is de hoge kostprijs (65 euro/maand).
- Prucalopride (Resolor^®) is een 5-HT4-receptoragonist die de colonmotiliteit stimuleert, wat resulteert in een vlottere transit. Dit product heeft ook gunstige effecten op de maaglediging, waardoor we het vaak gebruiken voor de behandeling van patiënten met zowel constipatie als gastroparese. Ook voor dit product is de kostprijs een nadeel. 

Diarree

- Loperamide (Imodium^® en generieken): “Een geneesmiddel dat heel wat angst inboezemt”, stelt Sara Nullens vast. “Men vreest onder andere voor gewenning van de darm. Dat is onterecht: het is een zeer veilig product. In hardnekkige gevallen geven we patiënten tot meerdere tabletten per dag. Het is evenwel aangewezen met een lage dosering te beginnen, want sommige patiënten evolueren meteen naar constipatie, en krijgen last van krampen of een opgezet gevoel.” 
- Colestyramine (Questran^®): zie hoger. 
- Ondansetron: is zeer doeltreffend bij milde tot matige diarree, maar wordt niet terugbetaald bij prikkelbaredarmpatiënten. 
- Rifaximine (Targaxan^®): werkt ook tegen opgezet gevoel. Wordt terugbetaald bij prikkelbaredarmpatiënten in de VS, maar niet in België. Kostprijs: 300 euro/maand. 

Pijn

- Antispasmodica of spasmolytica (Spasmomen^®, Duspatalin^®, …). Deze middelen zijn doeltreffend, maar men moet de patiënt duidelijk zeggen dat ze niet meteen werken, en hem motiveren om de behandeling lang genoeg te nemen. Met Spasmomen^® driemaal daags, bijvoorbeeld, treedt het maximale effect pas op na zes tot acht weken. Aanbevolen wordt de behandeling een paar maanden voort te zetten en daarna af te bouwen.    
- Tricyclische antidepressiva: omdat deze middelen constipatie veroorzaken, zijn ze interessant bij diarree-predominant PDS. Ze behandelen vooral de pijn, maar meteen ook slaapstoornissen. Als tricyclische antidepressiva niet verdragen worden, bieden SNRI’s een alternatief. Voor de behandeling van pijn met tricyclische antidepressiva wordt een number needed to treat van (amper) 4 gerapporteerd⁽⁹⁾. Bij een PDS waarbij pijn op de voorgrond staat, zijn deze middelen stilaan de eerste keuze qua (medicamenteuze) behandeling. 
- SSRI’s: veroorzaken soms lossere stoelgang als nevenwerking, en zijn dus geschikt bij constipatie-predominante vormen. Ze behandelen meteen ook angst en depressie, maar het is belangrijk de patiënt uit te leggen dat men het middel uitsluitend (of hoofdzakelijk) voorschrijft om de abdominale pijn en constipatie te bestrijden. Het verdient overigens aanbeveling tegenover de patiënt niet te spreken over ‘antidepressiva’ maar van ‘neuromodulatoren’. SSRI’s worden ook ingeschakeld bij personen die al dan niet naar aanleiding van hun PDS fobische gedragingen ontwikkeld hebben (voeden zich bijna niet meer of hanteren een zeer restrictief voedingspatroon). 
- Mirtazapine (Remergon^®) kan men voorschrijven als de patiënt last heeft van een volheidsgevoel of braken, en zeker zo er concomitante slaapproblemen aanwezig zijn.

 Combinatiebehandeling en niet-farmacologische opties

“Een neuromodulator alleen volstaat vaak niet om de pijn doeltreffend te bestrijden”, aldus prof. Nullens. “Patiënten met PDS kunnen na het instellen van de behandeling paradoxaal meer pijn krijgen of bijwerkingen ontwikkelen met zeer lage dosissen. Andere middelen kunnen in dat geval worden toegevoegd. Het kan gaan om een lage dosis gabapentine (Neurontin^®) of pregabaline (Lyrica^®), zeker als er een comorbide pijnsyndroom zoals fibromyalgie bestaat, of om (atypische) antipsychotica.⁽¹⁰⁾

Ook niet-farmacologische behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie, relaxatie en hypnose kunnen worden ingezet.⁽¹⁰⁾ Het nut van deze niet-farmacologische opties is herhaaldelijk aangetoond, maar in België vinden we moeilijk collegae die hierin gespecialiseerd zijn, of hebben ook zij lange wachttijden. Toch is het uitermate belangrijk dat het biopsychosociale aspect geëxploreerd wordt – bij vele patiënten zal dit meer baat opleveren dan de lange zoektocht naar het ultieme wondermiddel.” 

Vezels werken zowel bij constipatie als diarree. In het eerste geval brengen ze meer vocht aan in de fecale massa, in het tweede geval binden ze de stoelgang. Bij PDS komen alleen de oplosbare vezels in aanmerking, want niet-oplosbare vezels kunnen leiden tot meer gevoel van opzetting en pijn. Voor zemelen en psylliumzaad heeft onderzoek bij PDS een NNT = 7 berekend⁽¹¹⁾, wat zeker een aanvaardbaar cijfer is. 

Het low-FODMAP-dieet (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) is het best gedocumenteerde dieet voor PDS. Het is aangewezen bij patiënten met diarree en een opgezet gevoel. In deze subgroep heeft het een significant gunstig effect op de pijn⁽¹²⁾. 
Bij patiënten die geen farmacologische behandeling wensen, kan de kruidenbereiding Iberogast een optie zijn (niet verkrijgbaar in België, wel bij Kruidvat in Nederland). Eén onderzoek van aanvaardbare kwaliteit toont een significante symptoomreductie versus placebo⁽¹³⁾. Tempocol (pepermuntolie) bestrijdt pijn en opzetting, zoals uit enkele placebogecontroleerde studies blijkt ^(14-16). 

In verband met de pathogenese en behandeling van allerhande ziektebeelden verwijzen de populaire media vaak naar het microbioom, het nut van probiotica en de opmars van stoelgangstransplantatie. Stoelgangtransplantatie bracht in één studie spectaculaire resultaten tot stand, maar een review van verschillende studies vond dan weer geen significant effect. Waarschijnlijk heeft het effect veel te maken met de donor. Het blijft hier wachten naar meer data. Hetzelfde geldt voor (het effect van) probiotica bij PDS ^(17-18).

 Referenties beschikbaar bij de redactie van Artsenkrant. 

Leerdoelen:
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- Factoren van de patiënt-arts-interactie die bepalen of de patiënt met IBS-like klachten blijft worstelen en herhaaldelijk op het consult terugkomt. 
- Galzoutmalabsorptie als aangrijpingspunt voor de behandeling van IBS-like klachten. 
- Mestcellen in de darmwand als aangrijpingspunt voor de behandeling van IBS-like klachten met antihistaminica. 
- De keuze van een medicamenteuze behandeling voor prikkelbaredarmsyndroom op basis van de overheersende klacht. 
- Combinatiebehandeling voor pijn bij prikkelbaredarmsyndroom, als de eerstelijnsbehandeling onvoldoende resultaat oplevert. 
- Diverse niet-medicamenteuze opties. 

AK Academy
Klik door om de vragenlijst te beantwoorden en een accreditatiepunt te verdienen.

In samenwerking met het Centrum Huisartsgeneeskunde (CHA) UAntwerpen.