AK Academy Buikklachten

Voedingsdieet bij coeliakie

Hoe moet men een glutenvrij dieet instellen bij een patiënt met coeliakie? Wat zijn de randvoorwaarden? Marie Van Dooren (diëtiste, UZA) geeft tekst en uitleg.

De spreekster benadrukt dat doorverwijzing naar een diëtist de eerstvolgende logische stap is nadat bij een patiënt coeliakie werd gediagnosticeerd. “Ik probeer altijd eerst wat te kaderen wat gluten is. Het gaat om een groep eiwitten die men aantreft in een reeks graanproducten: tarwe, rogge, gerst en afgeleide graanproducten, zoals spelt (afgeleid van tarwe). Haver bevat geen gluten, maar is vaak gecontamineerd met tarwe, zodat ook sommige haverproducten moeten worden vermeden.”

Glutenvrije voeding heeft een beperkt aantal indicaties: 
- Coeliakie of gluten-enteropathie, een immuungemedieerde reactie tegen de gliadinefractie. 
- Dermatitis herpetiformis, een chronische huidaandoening, waarvan de opflakkeringen gecorreleerd zijn met de inname van gluten. De jeukende pustels en blaasjes bevatten antistoffen tegen gluten. Meestal gaat dit gepaard met gluten-enteropathie, maar dermatitis herpetiformis kan geïsoleerd voorkomen.

Wat is glutenvrij?

Voor alle patiënten met één van deze beide aandoeningen is een strikt, levenslang glutenvrij dieet aangewezen. Marie Van Dooren geeft de patiënt voor het instellen van een glutenvrij dieet drie grote richtlijnen mee: 
- Bronnen van gluten worden vervangen door glutenvrije voedingsmiddelen. 
- Het lezen van het etiket op de verpakking van voedingsmiddelen is belangrijk. 
- Kijk uit voor contaminatie.

Alle producten op basis van de hogergenoemde granen worden uitgesloten: brood, pasta, gebak, koekjes, … Haverproducten mogen wel, als op de verpakking vermeld staat dat de haver werd bewerkt om er de eventuele tarwecontaminanten uit te verwijderen.

Een aantal producten bevatten van nature geen gluten (in hun zuivere vorm): groenten, fruit, vlees, vis, melk, kaas, boter, oliën, suiker, honing, koffie, thee, specerijen, … 
Aardappelmeel en meel van de volgende graansoorten bevatten geen gluten: rijst, maïs, boekweit, teff, amarant, quinoa, sorghum. Alternatieven voor glutenbevattende graanbereidingen zijn daarom op deze melen gebaseerd. 

Als het wettelijk bepaalde symbool voor ‘glutenvrij’ (zie afbeelding) op de verpakking staat, hoeft de gebruiker het etiket niet te lezen. Een product mag krachtens de Europese wetgeving als glutenvrij worden bestempeld als het gekenmerkt wordt door een glutengehalte < 20 ppm. Daarnaast mogen fabrikanten de vermelding ‘zeer laag gehalte aan gluten’ op de verpakking plaatsen, wat overeenstemt met een glutengehalte = 20-100 ppm. Dit laatste gehalte is niet geschikt voor patiënten die omwille van de hogervermelde indicaties een glutenvrij dieet moeten volgen. Als het symbool voor ‘glutenvrij’ op de verpakking aangebracht is en het etiket geeft aan dat er tarwe in het product aanwezig is, mag men erop vertrouwen dat het gaat om tarwe waar het gluten kunstmatig uitgehaald is.  

Voor bewerkte voedingsmiddelen die niet het symbool voor glutenvrij op de verpakking dragen, is er een andere aanwijzing beschikbaar: de Europese wetgever heeft 14 voedingsmiddelen onderscheiden waarvoor veel mensen allergisch zijn. Deze voedingsmiddelen moeten duidelijk worden weergegeven op de verpakking als ze in een bereiding aanwezig zijn, bijvoorbeeld vetgedrukt of in hoofdletters. Gluten is één van die 14 voedingsmiddelen.

Marie Van Dooren wijst op een verder punt van twijfel: “Soms staat er op het etiket dat de bereiding ‘zetmeel’ bevat. Men mag er dan van uitgaan dat het gaat om zetmeel gehaald uit een bron zoals maïs of rijst. Bevat de bereiding tarwezetmeel, dan moet dat als dusdanig op de verpakking staan.”

Slechts een paar producten die afgeleid zijn uit tarwe, hoeven daar geen melding van te maken, omdat het glutengehalte extreem laag is. Voorbeelden zijn glucosestroop of maltodextrinen bereid op basis van tarwe. In het label van bereidingen kan men ook lezen: “Kan bevatten: melk, noten, gluten, eieren.” Zonder gebruik van vetjes of hoofdletters.

Marie Van Dooren: “Als patiënt mag je deze bepaling negeren, want ze beantwoordt aan geen enkele wettelijke verplichting. Ze wordt vermeld op eigen initiatief van de fabrikant, meestal omdat binnen hetzelfde bedrijf één van de opgesomde voedingsmiddelen wordt verwerkt. De fabrikant probeert zich daarmee wat in te dekken, voor het geval er sporen van één van die voedingsmiddelen in de bereiding terechtkomen en iemand een allergische reactie krijgt na consumptie ervan.

Eigenlijk wil dat dus niet veel zeggen: mogelijk bestaat dezelfde situatie binnen een ander bedrijf, maar kiest de fabrikant ervoor daar op zijn verpakkingen geen melding van te maken. De Europese wetgeving zegt wel dat voedingsfabrikanten alle mogelijke maatregelen moeten nemen om kruisbesmetting te voorkómen: productielijnen moeten zo goed mogelijk gescheiden worden gehouden.”

'Belangrijk is uiteraard dat ook een glutenvrij dieet voldoende gevarieerd is – de diëtist waakt daarover'

In familiekring

Bij het gebruiken van voedsel moeten coeliakiepatiënten en hun naasten ervoor zorgen dat contaminatie vermeden wordt. “Broodkruimels volstaan om de klachten van coeliakie opnieuw te doen opflakkeren”, onderstreept Marie Van Dooren. “Nu is het zeker niet zo dat het hele gezin van een coeliakiepatiënt noodzakelijk glutenvrij moet gaan eten. Hoewel het anderzijds ook geen kwaad kan: de smaak van bijvoorbeeld glutenvrije pasta is wat verschillend van het glutenhoudende homoloog, maar verder is daar geen risico aan verbonden. Belangrijk is uiteraard dat ook een glutenvrij dieet voldoende gevarieerd is. De diëtist waakt daarover.”

Als de andere gezinsleden ervoor kiezen om zich niet bij het glutenvrije dieet aan te sluiten, is het raadzaam de glutenvrije maaltijd in de mate van het mogelijke eerst te bereiden, en de glutenhoudende maaltijd daarna. Kookgerief, zoals een vork, mag niet in de kookpot van de glutenvrije maaltijd worden aangebracht als het eerst in contact is geweest met de glutenhoudende maaltijd. Werkoppervlakken worden zorgvuldig schoongemaakt.

Glutenvrije producten worden apart opgeslagen. Potjes waaruit men zich met een mes of lepel bedient (boter, confituur, choco, …) worden apart voorzien voor de coeliakiepatiënt. Hetzelfde geldt voor de broodrooster: één voor gewoon brood en één voor glutenvrij brood. Ofwel werkt men alsnog met één broodrooster: er bestaan speciale zakjes waarin men het brood aanbrengt voor het in de broodrooster gaat. Frieten waarvan de coeliakiepatiënt eet, worden niet bereid in een frietketel waarin voordien kroketten (zetmeel) zijn bereid.

Restaurantbezoeken zijn iets complexer met een coeliakiepatiënt in het gezelschap, maar moeten zeker niet vermeden worden. Restauranthouders moeten hun klanten kunnen informeren over de 14 allergenen die ook op de verpakking van voedingsmiddelen moeten staan. Er is geen verplichting om die informatie op de kaart te vermelden. In België gebeurt dit nog vrij zelden, in sommige andere Europese landen vaker. Restauranthouders zijn niet verplicht om voor alle bereidingen op hun kaart een glutenvrij equivalent aan te bieden.

“Het verdient aanbeveling eerst eens met een restaurant te bellen, om na te gaan hoe goed de uitbater op de hoogte is van allergenen in zijn bereidingen”, aldus Marie Van Dooren.

“Het kan interessant zijn te kiezen voor een restaurant dat gericht inzet op glutenvrije alternatieven. Ik druk patiënten ook op het hart dat ze niet moeten schromen om naar de nodige informatie te vragen. Bijvoorbeeld: worden frieten wel degelijk gebakken in een frietketel waarin geen zetmeelhoudende producten worden bereid?”

Andere producten die gluten kunnen bevatten zijn geneesmiddelen en voedingssupplementen. Hosties bevatten normaal gezien gluten, maar er bestaan glutenvrije alternatieven. Verder kan er gluten aanwezig zijn in lippenstift, (behangers)lijm, verf en knutselmateriaal (klei, kleurpotloden en wasco). Marie Van Dooren: “Klachten van coeliakie ontstaan alleen bij contact van gluten met de darmwand. Bij volwassenen houden niet-voedingsproducten dus geen risico in, maar bij jonge kinderen moet men erop bedacht zijn.” 

Verdere info 

Omdat glutenvrije producten duurder zijn dan gewone voeding, voorziet het RIZIV in een maandelijkse tegemoetkoming van 38 euro voor de aankoop ervan – ontoereikend om het extra betaalde bedrag te compenseren, zo melden patiënten. De tegemoetkoming kan worden verkregen aan de hand van een attest opgesteld door de gastro-enteroloog. Tegemoetkomingen voor sessies bij de diëtist verschillen per ziekenfonds. 
 
De tijd die nodig is om verbetering te kunnen optekenen na het instellen van het dieet verschilt per patiënt. De klachten verbeteren meestal snel. De antilichaamtiter neemt doorgaans af binnen de 12 maanden. Bij een initieel zeer hoge antilichaamtiter kan dat 18 tot 24 maanden in beslag nemen. De villeuze atrofie herstelt zich binnen 12 tot 24 maanden. In ernstige gevallen is het herstel echter onvolledig. 
 
Als de klachten ondanks het dieet blijven aanhouden, bestaat de eerste maatregel erin na te gaan of het dieet op de correcte manier wordt toegepast. Dit kan men nagaan met de follow-up van de antilichaamtiter. Indien nodig, volgt opnieuw een sessie bij de diëtist. “Vaak zie ik dan dat de patiënt de belangrijke glutenbronnen wel elimineert, maar dat er vooral fouten worden gemaakt bij het voorkómen van contaminatie”, weet Marie Van Dooren. Als de klachten persisteren ondanks een correct toepassen van het glutenvrij dieet, moet men denken aan een comorbide aandoening. Meestal gaat het vermoeden dan uit naar een prikkelbaredarmsyndroom. 
 
Voor de preventie van coeliakie beveelt de ESPGHaN aan gluten in de voeding te introduceren tussen de leeftijd van 4 en 12 maanden. Het exacte tijdstip binnen dit interval is niet van belang, zolang het introduceren gebeurt voor de leeftijd van 1 jaar. Deze richtlijn geldt in principe voor kinderen met een genetische predispositie voor coeliakie, maar wordt bij gebrek aan systematische screening toegepast bij alle kinderen. Er is geen effect aangetoond van borstvoeding op het risico van coeliakie. 

Leerdoelen:
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- Wat gluten is. 
- De indicaties van een glutenvrij dieet. 
- Glutenhoudende en glutenvrije voedingsmiddelen. 
- Hoe men in verband met gluten het etiket van voedingsmiddelen moet lezen. 
- Maatregelen om contaminatie met gluten in familiekring te vermijden. 
- Voorzorgen die een patiënt met coeliakie kan nemen rond restaurantbezoek. 

In samenwerking met het Centrum Huisartsgeneeskunde (CHA) UAntwerpen.