AK Academy buikklachten

Diagnostische aanpak van IBS-like syndroom (I)

Een IBS-like syndroom is een geheel van klachten die kunnen passen bij IBS (irritable bowel syndroom, prikkelbaredarmsyndroom), maar ook bij een reeks andere aandoeningen. Wat is nodig om een patiënt met IBS-like klachten met vertrouwen te kunnen vertellen dat hij wel degelijk aan prikkelbaredarmsyndroom – en niet aan iets anders – lijdt? 

Als een patiënt zich aanmeldt met chronische, repetitieve buikpijn en een afwijkend stoelgangpatroon (diarree, constipatie of beide afwisselend), rijst de vraag: verwijst dit syndroom, dat we bestempelen als IBS-like syndroom, naar een organisch of naar een functioneel probleem? Met andere woorden, kunnen we met aanvullend onderzoek afwijkingen vaststellen waarop we de behandeling kunnen richten? Of: tonen de aanvullende tests geen afwijkingen en berust de diagnose zuiver op het klinisch beeld?

Bij een IBS-like syndroom is het belangrijk voor de patiënt tijdig het perspectief van een functionele diagnose te openen 

Kenmerken van een functionele stoornis

Een functionele stoornis is een beeld waarbij specifieke klachten aanwezig zijn die in diagnostische criteria kunnen worden gevat, maar waarbij standaardonderzoek geen afwijkingen aan het licht brengt. De term ‘functionele aandoening’ wordt in de literatuur overigens stilaan verlaten omdat hij vrij vaag is. Meer en meer spreekt men, althans in de gastro-enterologie, van disorders of the gut-brain interaction (DGBI). Deze term dekt beter de lading en wijst op een gestoorde communicatie tussen de hersenen en het maagdarmstelsel, waardoor er een verhoogde gevoeligheid voor pijnsignalen optreedt.

“Functionele stoornissen zijn geen zeldzaamheid”, weet prof. Heiko De Schepper (dienst gastro-enterologie, UZA). “De helft van de patiënten die zich presenteren op de raadpleging gastro-enterologie – dus in een reeds geselecteerde populatie –, zullen uiteindelijk een functionele diagnose krijgen.”

Op basis van de kliniek kan men al enigszins vermoeden of een organische dan wel een functionele diagnose het meest waarschijnlijk is.

Functionele stoornissen: 
- Komen meestal voor bij jongere patiënten (< 45 jaar), terwijl personen met een organische pathologie meestal ouder zijn (> 45 jaar). 
- Komen vaker voor bij vrouwen (althans in de blanke populatie), terwijl organische pathologie even vaak voorkomt bij mannen als bij vrouwen. 
- Gaan gepaard met klachten die niet zeer specifiek zijn, en niet enkelvoudig maar multipel. De klachten zijn diffuus en pijn staat heel vaak op de voorgrond. De patiënt kan vaak ook niet goed zeggen wanneer de klachten precies opgekomen zijn. 
- Gaan vaak gepaard met andere comorbide functionele syndromen: functionele reflux, functionele dyspepsie, bekkenbodemdysfunctie, fibromyalgie, … 
- Gaan vaker gepaard met psychische problemen: angst, depressie, chronische stress, … 
- Gaan vaker gepaard met intolerantie voor voeding en/of medicatie. Het kan bijvoorbeeld gebeuren dat men een pijnstiller of een spasmolyticum opstart en dat de patiënt daarna net méér pijn heeft. 
- Geven vaak aanleiding tot frustratie bij de arts en de patiënt, omdat onderzoek geen afwijkingen aantoont en omdat het effect van de behandeling sterk verschilt van geval tot geval, terwijl dat bij een organische pathologie relatief goed voorspelbaar is.

Het is belangrijk deze aspecten voor ogen te houden, om voor de patiënt tijdig het perspectief van een functionele diagnose te openen. “Als de arts na een aantal technische onderzoeken aankondigt dat er ‘niets gevonden’ is en daarom een functionele stoornis als diagnose aanreikt, zal de patiënt het vertrouwen verliezen en verder op zoek gaan nog meer tests”, waarschuwt prof. De Schepper.

Wat is prikkelbaredarmsyndroom?

Prikkelbaredarmsyndroom is de diagnose die men het vaakst stelt bij een patiënt met een IBS-like syndroom. De prevalentie wordt geschat op 10% van de wereldbevolking.

Prikkelbaredarmsyndroom komt tweemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Zoals voor andere functionele stoornissen, is de patiënt bij aanmelding veeleer jong.

Prikkelbaredarmsyndroom is goedaardig en wordt zelfs als banaal gepercipieerd, maar de impact op gezondheidseconomisch vlak is niet te verwaarlozen. Het diagnostisch proces gaat immers vaak gepaard met een overconsumptie van duur aanvullend onderzoek (beeldvorming, endoscopie, …).

Omdat het effect van de behandeling bovendien verschilt per patiënt, moeten vaak verschillende behandelingen worden voorgeschreven voor men een toereikend resultaat optekent. Niet onbelangrijk is ten slotte dat de klachten invaliderend kunnen zijn en daarom leiden tot werkverlet (ook schoolverlet) of presenteïsme, wat betekent dat de werknemer wel naar zijn werk gaat, maar niet zijn volledig potentieel kan ontwikkelen.

Centraal in de pathofysiologie van prikkelbaredarmsyndroom staat de darm-hersen-as (gut-brain-axis), die darm en hersenen met elkaar laat communiceren via verschillende modaliteiten, zoals neuronale of hormonale transmissie. Op niveau van de hersenen kan disfunctie van de darm-hersen-as worden uitgelokt door een ernstig psychisch trauma. Daarnaast heeft onderzoek verschillende factoren aan het licht gebracht die op niveau van de darm kunnen bijdragen tot het ontstaan van prikkelbaredarmsyndroom.

Zo wordt er in de literatuur verwezen naar een afwijkend darmmicrobioom of dysbiose. Patiënten met prikkelbaredarmsyndroom hebben een verhoogde darmpermeabiliteit, waardoor inflammatoire cellen (onder andere mastcellen) in de subepitheliale lagen geactiveerd worden. Substanties die daardoor worden vrijgelaten, prikkelen de zenuwuiteinden in de darmwand, met op termijn een verhoogde gevoeligheid en motiliteit van de darm.

De sterkere signalisatie naar de hersenen die daaruit voortvloeit, veroorzaakt uiteindelijk hypersensitiviteit van de hersenen voor signalen vanuit de darm. “Het hele mechanisme gaat een eigen leven leiden, zodat de oorspronkelijke prikkel op niveau van de darm niet meer nodig is om de pijngewaarwording in de hersenen tot stand te brengen”, aldus prof. De Schepper. 

Bij sommige patiënten bestaat er galzuurmalabsorptie, waardoor een te grote hoeveelheid galzuren in het colon terechtkomt, met diarree en pijnklachten als gevolg. Gezegd mag nog dat voedsel een trigger is voor het ontstaan van de klachten, maar geen oorzaak van prikkelbaredarmsyndroom.

Diagnose

De diagnose van prikkelbaredarmsyndroom wordt vaak als moeilijk omschreven. “Dat heeft verschillende redenen”, zegt prof. De Schepper. “Net omdat prikkelbaredarmsyndroom een functionele stoornis is, zijn er geen biologische merkers voorhanden. Bovendien zijn symptomen zoals buikpijn, diarree en constipatie weinig specifiek, en is de symptomatologie heterogeen: bij sommige patiënten worden de klachten alleen uitgelokt door stress, bij andere alleen door voedsel, enz. Ook misverstanden bij de artsen spelen mee, zoals het idee dat prikkelbaredarmsyndroom een uitsluitingsdiagnose zou zijn."

"Dat klopt niet: er bestaan wel degelijk diagnostische criteria, die in de praktijk echter nog te weinig worden gebruikt. Ten slotte vermeld ik ook de communicatie met de patiënt, die zich moeilijk kan neerleggen bij de diagnose van een functionele stoornis. De patiënt verwacht dat de arts een welomschreven organische aandoening aan het licht brengt. Vandaar het reeds bovenvermelde advies om tijdig een functionele stoornis ter sprake te brengen.”

De diagnose van prikkelbaredarmsyndroom wordt gesteld op basis van de Rome IV-criteria. Die luiden als volgt:

Recurrente abdominale pijn, gemiddeld ten minste een dag per week gedurende de afgelopen drie maanden, geassocieerd aan twee van de volgende criteria: 
- Gerelateerd aan defecatie. Dat betekent dat de klachten ofwel afnemen ofwel toenemen na defecatie. 
- Verandering in de stoelgangfrequentie. 
- Verandering in de stoelgangconsistentie.

Aan deze criteria moet voldaan zijn gedurende de afgelopen drie maanden met begin van de klachten minstens zes maanden voor de diagnose.

Subtypes en minder specifieke klachten

Met het oog op diagnostiek en behandeling van prikkelbaredarmsyndroom worden de patiënten onderverdeeld naar subtype: constipatie-dominant, diarree-dominant of een gemengd profiel, waarbij de patiënt overgaat van constipatie naar diarree en andersom.

De Bristol Stool Scale is een visueel instrument dat de consistentie van de stoelgang onderverdeelt in zeven types tussen constipatie en diarree. Deze pictogrammen helpen de patiënt zijn stoelgang te beschrijven.

Een aantal klachten zijn minder specifiek, maar wel bij heel wat patiënten aanwezig, en kunnen een stukje richtinggevend zijn voor de behandeling: 
- Opgezet gevoel (bloating): de patiënt heeft het gevoel van een gezwollen buik, hoewel dit niet per se objectief meetbaar is. 
- Abdominale distensie: objectief meetbare opzwelling van de buik. 
- Misselijkheid, vermoeidheid, … 

Zoals reeds gemeld, is er ook bij prikkelbaredarmsyndroom overlap met andere functionele syndromen.

In het volgende artikel wordt dieper ingegaan over de modaliteiten van het lichamelijk onderzoek en het nut (of ook niet) van aanvullend onderzoek.

Leerdoelen:
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- De omschrijving van het IBS-like syndroom. 
- Functionele versus organische diagnosen bij patiënten met het IBS-like syndroom. 
- Omschrijving en kenmerken van de functionele stoornis. 
- De gezondheidseconomische weerslag en pathogenese van het prikkelbaredarmsyndroom. 
- De Rome IV-criteria voor de diagnose van het prikkelbaredarmsyndroom.
- Subtypes van het prikkelbaredarmsyndroom. 

AK Academy
Klik door om de vragenlijst te beantwoorden en een accreditatiepunt te verdienen.

In samenwerking met het Centrum Huisartsgeneeskunde (CHA) UAntwerpen.