Hiv en hart- en vaataandoeningen: oproep tot gericht preventief beleid voor onderschat risico
Dr. Steven Grinspoon (Harvard Medical School) et coll. hebben een nieuwe analyse uitgevoerd van de REPRIEVE-studie. Ze hebben daarbij een hoger risico op ernstige cardiovasculaire accidenten vastgesteld bij hiv-dragers, ook als ze volgens de klassieke maatstaven maar een laag tot matig cardiovasculair risico liepen.
Dankzij aanwinsten in de antiretrovirale behandeling is een hiv-infectie geëvolueerd naar een chronische ziekte. Deze studie herinnert er evenwel aan dat niet met aids samenhangende complicaties en met name cardiovasculaire complicaties nu de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en sterfte zijn geworden in die ouder wordende populatie.
Voor die nieuwe analyse zijn de vorsers uitgegaan van de gegevens van de grote REPRIEVE-studie, die is uitgevoerd bij 7.770 hiv-dragers van 40-75 jaar zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis bij inclusie in de studie in 12 landen.
Alle patiënten hadden een LDL < 130 mg/dl en liepen een laag tot matig cardiovasculair risico volgens de standaard ASCVD-score. De vorsers hebben gekeken naar de volgende cardiovasculaire eindpunten: myocardinfarct, ischemisch CVA, ziekenhuisopname wegens instabiele angina pectoris, coronaire revascularisatie en cardiovasculaire sterfte. Met multivariate Cox-modellen hebben ze de factoren opgespoord die correleerden met het optreden van cardiovasculaire accidenten.
Hiv-infectie: een vaak onderschat cardiovasculair risico
Het risico op optreden van een ernstig cardiovasculair accident was hoger bij de hiv-dragers van 50 jaar en ouder, bij hiv-dragers van de zwarte of Afro-Amerikaanse gemeenschap die in rijke landen leefden, en in geval van klassieke risicofactoren zoals actief roken, hypertensie, een lage HDL-cholesterolconcentratie en geen suppressie van het virus.
Vrouwelijke hiv-dragers: een apart risicoprofiel
Een van de verrassendste en interessantste ontdekkingen van de studie betreft de verschillen tussen de geslachten. In de algemene bevolking is het risico op hart- en vaataandoeningen bij vrouwen lager voor de menopauze. Die “natuurlijke bescherming” verdwijnt echter bij vrouwen met een hiv-infectie. Bij die vrouwen is het risico op ernstige cardiovasculaire accidenten vergelijkbaar met of soms zelfs hoger dan bij mannen met een hiv-infectie.
Dat wijst op een speciale interactie tussen hormonen, chronische ontsteking door de hiv-infectie en metabolisme. Dat is zeer belangrijk voor de klinische praktijkvoering. Het wijst er immers op dat een meer proactieve screening en cardiovasculaire preventie wenselijk zijn bij seropositieve vrouwen, ook al hebben we lange tijd gedacht dat die een “laag risico” lopen.
De centrale rol van chronische ontsteking
Naast de klassieke factoren blijkt de hiv-infectie zelf een centrale rol te spelen bij de pathogenese van hart- en vaataandoeningen. Zelfs bij patiënten bij wie het virus goed onder controle is met antiretrovirale middelen, veroorzaakt de infectie een persisterende ontsteking en chronische activering van het immuunsysteem, wat het atheroscleroseproces versnelt en het risico op cardiovasculaire accidenten verhoogt.
Als je het virus nog altijd kunt meten (> 200 kopieën/ml), blijkt de situatie nog problematischer te zijn: die patiënten lopen een bijna 80% hoger risico op cardiovasculaire accidenten dan de algemene bevolking. Het risico is ook significant verhoogd bij patiënten die een combinatie van andere dan de standaard antiretrovirale middelen krijgen (integraseremmers en gebooste proteaseremmers niet meegeteld). Het ziet er dus naar uit dat het virus zelf invloed heeft op de gezondheid van het hart. Het is dan ook belangrijk de infectie zo snel en zo goed mogelijk onder controle te brengen.
Bewezen gunstige effecten van statines
De REPRIEVE-studie heeft de waarde van preventie met statines onderzocht bij hiv-dragers. De studie is in 2023 gepubliceerd in the New England Journal of Medicine. Dagelijkse toediening van pitavastatine verlaagde de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten met 35-36%. De keuze is gevallen op pitavastatine omdat die statine weinig interacties aangaat met antiretrovirale middelen, goed wordt verdragen en effectief is, in die mate zelfs dat de internationale richtlijnen dienovereenkomstig werden herzien. Statines worden nu aangeraden bij hiv-dragers met een laag of matig cardiovasculair risico (wat voorzien zelden het geval was).
Ingrijpen op de modificeerbare risicofactoren voor een betere preventie
De auteurs hameren op het belang van de modificeerbare gedragsfactoren. Roken is de frequentste risicofactor en een van de belangrijkste. Bijna 40% van de patiënten rookte. Het goede nieuws is dan weer dat de patiënten die waren gestopt met roken voor het begin van de studie, geen hoger risico liepen dan de niet-rokers. Dat bevestigt dat rookstop onmiddellijk heilzame effecten heeft. Essentieel om de cardiovasculaire complicaties tegen te gaan zijn ook controle van de bloeddruk, zorgen voor een hoge HDL-cholesterolconcentratie, een goede glykemiecontrole, lichaamsbeweging nemen en follow-up van de voeding.
De behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten is aan het veranderen
De boodschap van de studie is duidelijk. Bij de behandeling van een hiv-infectie mag je je niet meer beperken tot een virologische controle, maar moet je streven naar een totaalaanpak, die rekening houdt met de cardiovasculaire, metabole, hormonale dimensies en het gedrag. Anderzijds moet je een preventief beleid op maat uitstippelen, vooral in historisch weinig geëvalueerde groepen zoals vrouwen, oudere patiënten en etnische minderheden.
De artsen zouden screeningtools moeten gebruiken, meer bepaald voor evaluatie van het cardiovasculaire risico, die zich beter lenen voor die populatie en zouden systematischer statines en andere preventieve behandelingen moeten voorschrijven. De publicatie van die analyse vormt een keerpunt in het medische beleid bij hiv-dragers.
Ze toont immers aan dat het cardiovasculaire risico reëel is en dat je dat goed kunt verlagen met een aangepaste proactieve strategie. De levensverwachting van hiv-dragers blijft stijgen dankzij de therapeutische vooruitgang. De uitdaging voor de volgende jaren zal dan ook zijn de levenskwaliteit op peil houden door preventie van de chronische ziekten die samenhangen met het verouderen, te beginnen met hart- en vaataandoeningen.
Ref.: Grinspoon SK et al. Clinical Infectious Diseases, online sinds 25/04/2025.
