Roken, een chronische ziekte die moet worden behandeld als elke andere

Welke farmacologische strategieën moeten worden gebruikt om het stoppen met roken te ondersteunen? Tijdens een webinar georganiseerd door Fares op 21 mei benadrukte dr. Ivan Berlin (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Parijs) de noodzaak van proactief medisch management en recente therapeutische ontwikkelingen, in het bijzonder de komst van cytisine en het groeiende gebruik van elektronische sigaretten.

Een hypertensiepatiënt heeft 33 keer meer kans om behandeld te worden voor hypertensie dan een roker voor roken, terwijl het risico op tabaksgerelateerde morbiditeit en mortaliteit vergelijkbaar is, of zelfs hoger in het geval van diabetes". Deze verwaarlozing komt voort uit het feit dat medische beslissingen aan patiënten worden gedelegeerd: van rokers wordt verwacht dat ze hun motivatie om te stoppen kenbaar maken, terwijl voor andere ziekten de behandeling systematisch is. Voor Dr. Ivan Berlin is deze houding noch ethisch, noch deontologisch, gezien de ernst van de risico's van roken. Daarom pleit hij ervoor dat professionals in de gezondheidszorg hun verantwoordelijkheid nemen en systematisch hulp aanbieden om te stoppen, ongeacht de mate van motivatie van de patiënt.

Hoe kan dit worden gedaan? " Er zijn trucs om weigering te voorkomen", legt hij uit, waarbij hij een "opt-out " -strategie aanbeveelt: vanaf het begin een behandeling aanbieden, tenzij de patiënt zich daar expliciet tegen verzet. Deze aanpak, die zijn oorsprong vindt in de commerciële wereld, heeft zijn waarde bewezen en verhoogt de acceptatie van de behandeling en de therapietrouw aanzienlijk.

In 2022 ^[1] toonde een studie bijvoorbeeld aan dat het simpele feit van een "opt-out"-strategie , d.w.z. "we zorgen voor je tenzij je bezwaar maakt", resulteerde in significant hogere abstinentiecijfers na één maand dan bij een "opt-in"-strategie , terwijl tegelijkertijd het gevoel van autonomie van patiënten en hun samenwerking met behandelaars werd versterkt. Het is dus niet zozeer een kwestie van overtuigen als wel van het standaardiseren van dit beheer, door het net zo automatisch te maken als bij elke andere chronische ziekte.

"Een patiënt met hypertensie heeft 33 keer meer kans op een behandeling voor zijn of haar hypertensie dan voor welke andere chronische ziekte dan ook.
voor hypertensie dan een roker voor roken".

Abrupt of geleidelijk stoppen?

Vaak rijst de vraag hoe te stoppen. "Mijn ervaring is," vervolgt hij, "dat 80% van de rokers er de voorkeur aan geeft om geleidelijk te stoppen. Deze voorkeur moet worden gerespecteerd en kan worden opgenomen in een voorbehandelingsstrategie waarbij medicijnen om te stoppen met roken worden toegediend vóór de stopdatum die met de patiënt is afgesproken. Deze therapeutische aanpak vergroot de kans op rookontwenning".

Dr. Berlin herinnert ons eraan dat, welke methode er ook wordt gekozen, het belangrijkste is om de juiste ondersteuning en doorzettingsvermogen te bieden, omdat terugval deel uitmaakt van het proces. Hij benadrukt de noodzaak om nicotinevervangingstherapie (NRT) gedurende langere periodes toe te dienen, langer dan de drie maanden die traditioneel worden aanbevolen. "De historische gebruikspatronen, geërfd uit de jaren 90, zijn achterhaald: aangezien roken een chronische ziekte is, moet de duur van de behandeling worden aangepast aan de klinische situatie, soms meerdere maanden of zelfs jaren.

Effectieve medicijnen

NRT blijft de hoeksteen van het stoppen met roken. Ze moeten individueel worden aangepast, soms in hoge doses (tot 100 mg/dag, of zelfs meer voor snelle stofwisselaars). "In de meeste gevallen leren mensen gemakkelijk zelfmedicatie om de drang om te roken te vermijden. NRT's zijn veilig, maar" herinnert Dr. Berlin zich, "de dosering moet worden aangepast bij patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie".

Een andere nicotineagonist is varenicline, dat vier jaar niet op de markt is geweest, maar in juni een comeback maakte. Het blijft een eerstelijnsbehandeling, alleen of in combinatie met NRT. De controverse over de ernstige bijwerkingen (neuropsychiatrisch, cardiovasculair) is niet bevestigd door grote onafhankelijke onderzoeken, met name het EAGLES-onderzoek, dat geen verhoogd risico liet zien in vergelijking met placebo of andere behandelingen. De voorkeur van de patiënt moet leidend zijn bij de keuze tussen varenicline en NRT. Bupropion heeft nog steeds een plaats als tweedelijnsbehandeling, vooral voor patiënten met een contra-indicatie voor of intolerantie voor andere behandelingen.

Een nieuw middel

Cytisine (cytisinicline in de Verenigde Staten) is de belangrijkste innovatie van de afgelopen jaren. "Deze alkaloïde, die in verschillende planten voorkomt, waaronder laburnum, werd voor het eerst geïsoleerd in 1865. Er wordt een aantal potentiële therapeutische eigenschappen aan toegeschreven", legt hij uit. Het behoort tot dezelfde therapeutische klasse (partiële en selectieve alfa4beta2 nicotinereceptoragonisten) als varenicline, maar heeft een kortere halfwaardetijd (5 uur vs 19 uur), wat betekent dat 3 mg tabletten drie keer per dag moeten worden ingenomen. Het bijwerkingenprofiel is vergelijkbaar met dat van varenicline (vooral misselijkheid). " De werkzaamheid komt dicht in de buurt van die van varenicline," zegt Dr. Berlin, die opmerkt dat in studies ^[2], "het protocoleffect belangrijker is dan het producteffect: het simpele feit van deelname aan een stoppen met roken studie of het doormaken van de ontwenningsverschijnselen heeft een effect op het verminderen van het verlangen om te roken. Behandeling is beter dan medicatie!

Cytisine is al verkrijgbaar in 18 landen, met of zonder doktersrecept. Een aanvraag voor een vergunning voor het in de handel brengen die in Frankrijk is ingediend in het kader van een Europese wederzijdse erkenningsprocedure heeft begin 2025 een positief advies gekregen, dus het zou binnenkort op recept verkrijgbaar moeten zijn in Europa.

Een controversieel maar veelbelovend hulpmiddel

De nieuwste ontwikkeling op het gebied van hulpmiddelen om te stoppen met roken, de elektronische sigaret (EC), wint geleidelijk terrein, met name de tankmodellen. De manier waarop nicotine wordt toegediend, via een aërosol van ultrafijne deeltjes, bootst die van een conventionele sigaret na, waardoor snelle absorptie en hoge piekplasmaspiegels mogelijk zijn. Dit verklaart waarom het effectiever is dan sommige NRT's bij het verminderen van het verlangen om te roken en het handhaven van rookonthouding. Recente studies tonen aan dat EC met nicotine het aantal rookonthoudingen verhoogt in vergelijking met geen behandeling of EC zonder nicotine. De nicotineafhankelijkheid blijft echter vaak bestaan, soms bij hogere doses dan bij traditionele sigaretten. Bovendien komen bijwerkingen (irritatie van mond en keel, hoesten, hoofdpijn, misselijkheid, etc.) vaak voor.

De tabaksfabrikant wijst erop dat de WHO aanbeveelt dat landen die een stoppen met roken strategie implementeren waarbij EC wordt gebruikt, de voorwaarden voor toegang tot deze producten moeten controleren en EC moeten beschouwen als een geneesmiddel, onderworpen aan een vergunning voor het in de handel brengen, om de veiligheid en werkzaamheid ervan te garanderen. Ten slotte vestigde Dr. Berlin de aandacht op het gebrek aan langetermijnstudies, de verscheidenheid aan apparaten en toepassingen, en de moeilijkheid van gebruik voor bepaalde patiënten, met name ouderen, die het wijdverbreide gebruik van EC als stopmiddel beperken. Hoe het ook zij, de op handen zijnde komst van cytisine, de terugkeer van varenicline en de geleidelijke integratie van e-sigaretten bieden nieuwe perspectieven voor stoppen met roken.

Referenties:
[1] JAMA 2022;183(4):331-9
[2] Cochrane 2023;5(5):CD006103, JAMA 2023;330(2):152-160, JAMA Intern Med, 21 april 2025:e250628