Overgewicht stadiëren in de huisartspraktijk

Er is de laatste tijd heel wat te doen rond obesitas. De nieuwe definitie(1) focust minder op de BMI an sich en meer op de aanwezigheid van visceraal vet en de weerslag ervan op organen en weefsels, een mogelijke voorbode van complicaties. Om het behandelplan gerichter aan te sturen, onderscheidt men preklinische en klinische obesitas. Hoe vertaalt dit zich nu naar de eerstelijnspraktijk?

Prof. Bart Van der Schueren is als endocrinoloog actief in de obesitaskliniek van het UZ Leuven en is voorzitter van de Belgian Association for the Study of Obesitas (BASO). Naar aanleiding van Wereld Obesitas Dag geeft hij graag een woordje uitleg. Welke veranderingen bracht het consensusartikel in The Lancet(1) al dan niet teweeg, en welke gezondheidsparameters staan centraal bij het evalueren van zwaarlijvigheid? Wie maakt best een afspraak in de tweede lijn, en voor wie is dat niet opportuun?

De obesitasexpert hamert vooral op de 'staging' of stadiëring van overgewicht, waarvoor een 'Belgian Obesity Staging System' (BOSS)(2) werd ontwikkeld. "Alleen door te stadiëren kunnen we ervoor zorgen dat nieuwe tools als GLP-1-analogen bij de juiste patiënt- populatie terechtkomen", klinkt het.

BMI niet afschrijven

Een eerste belangrijke boodschap is dat de Body Mass Index niet plots overbodig is geworden. We weten al langer dan vandaag dat de BMI de gezondheidstoestand niet altijd accuraat weergeeft. Een bodybuilder met een BMI van 32 moet niet op dieet; iemand met een BMI van 27 en risicofactoren, zoals een sedentaire levensstijl, kan een erg hoog cardiovasculair risico hebben. "De BMI is niet goed gecorreleerd met de overleving. Je moet die index verder aanvullen en je moet stadiëren. Maar, en dat is cruciaal: het blijft de meest laagdrempelige parameter om af te nemen. Daar moeten we mee beginnen", aldus Bart Van der Schueren.

Eerder dan een DEXA-scan hebben we in eerste instantie een gerichte anamnese, lichamelijk onderzoek en een bloedafname nodig

Grootschalig onderzoek van zo'n 100.000 Belgische huisartsendossiers(3) toont aan dat de BMI ontbreekt in drie kwart van de GMD's. "Als we de BMI niet berekenen, meten we ook de buik- omtrek niet, laat staan dat we geavanceerder onderzoek van de lichaams- samenstelling voorschrijven, zoals een DEXA-scan of MRI", stelt de professor vast. Alles begint dus met de BMI. "Het is een goede eerste stap om de kwestie van overgewicht aan te kaarten en vervolgens te kijken welke patiënten hulp nodig hebben om hun gewicht onder controle te krijgen."

Weerslag

De overmatige aanwezigheid van vet is niet bij iedereen een medisch probleem. We moeten de locatie en de gevolgen van die vetstapeling evalueren. Hier komt de BOSS-score(2) in het spel. Die combineert antropometrische data (lengte, gewicht, buikomtrek, ...) met de functionele weerslag van het overgewicht op het lichaam. Het gaat om de impact op het glucosemetabolisme, het cardiovasculair systeem, de nier- en leverfunctie, het musculoskeletaal systeem, de mentale gezondheid en het dagelijks functioneren.

"Eerder dan een DEXA-scan hebben we in eerste instantie een gerichte anamnese, lichamelijk onderzoek en een bloedafname nodig", benadrukt prof. Van der Schueren. Stadiëren doen we bij mensen met een BMI ≥  25 kg/m2 of bij wie de 'waist-height ratio' (de buikomtrek gedeeld door de lichaamslengte, in cm) ≥  0,5 bedraagt.

Gelaagde aanpak

Sinds 2011 kunnen we een beroep doen op het 'Edmonton Obesity Staging System' (EOSS). Maar omdat er over bepaalde cut-offwaarden discussie bestond, en de score gebruiksvriendelijker kon, stelt de BASO nu de BOSS-score voorop. "Het is een objectievere variant van het eerdere classificatiesysteem, die de verschillende stadia van obesitas nauwkeuriger onderscheidt en rekening houdt met de wetenschappelijke inzichten die er begin 2025 bijkwamen", weet de specialist. "De BOSS-score is vanaf nu beschikbaar(2) en iedereen kan zijn of haar input geven, zodat we de score verder kunnen finetunen en een breed draagvlak kunnen creëren voor het gebruik ervan."

Net zoals de EOSS-score, verdeelt de BOSS-score de mensen onder in vijf klassen. "BOSS 0 en BOSS 1 zijn preklinische stadia, categorieën die (nog) geen weerslag ervaren van de zwaarlijvigheid. Dat zijn mensen die je zo nodig tips kunt meegeven voor een gezonde levenshygiëne, maar die je vooral mag geruststellen", onderstreept prof. Van der Schueren. Onder meer doordat de BOSS-score gebruik maakt van de cardio- vasculaire SCORE2(4) komen gevoelig méér mensen terecht in de laagste klasse, en dat is positief: "Ook demedicaliseren is belangrijk."

BOSS 2-4 zijn de klinische stadia van obesitas, van 'early clinical' tot 'late clinical'. Die hogere categorieën moeten we van dichterbij opvolgen en laten begeleiden door een diëtist en/of bewegingscoach. Wanneer eerstelijnsmaatregelen niet voldoende helpen om het gewicht op peil te krijgen, is een raadpleging in een obesitaskliniek zinvol, om te kijken of farmacologische ondersteuning of eventueel bariatrische chirurgie aangewezen is. "Hier moeten we medicaliseren, om erger te voorkomen", luidt het. Om de obesitaspandemie effectief aan te pakken, moeten we dus de gelaagdheid van ons zorgsysteem gebruiken.

Clichés loslaten

Er heerst nog heel wat stigma rond overgewicht en obesitas. Mensen krijgen een culpabiliserend discours te horen, moeten 'gewoon wat meer bewegen en wat minder eten'. We gaan er van uit dat iedereen die te dik is, niet aan sport doet. "We moeten al die clichés loslaten. Obesitas is een chronische ziekte, die complex en multifactorieel is in haar ontstaan en naargelang het stadium een verschillende intensiteit van behandeling vraagt. We mogen er niet honend mee omgaan; we moeten handvatten aanbieden.(5) En die zijn er! We kunnen de ziekte veel efficiënter behandelen dan vroeger", voegt de endocrinoloog hoopvol toe.

Patiënten benaderen maar zelden de huisarts voor hun gewichtsproblematiek. Ze spreken erover met hun omgeving, zoeken informatie op online. Sommigen nemen zelf contact op met een obesitaskliniek, maar ze vergeten hun huisarts. Uit schaamte? "Het gesprek zelf aangaan, is belangrijk. Ook bij patiënten die hun gewicht niet als een probleem zien. Idealiter doe je dat niet in het kader van een ander, acuut probleem, zoals rugpijn. Dan zullen de mensen je niet 'horen'. Een aparte raadpleging leent zich beter", meent prof. Van der Schueren, "om de weerslag van het overgewicht te evalueren en te luisteren naar hoe de patiënt er zelf tegenover staat."

Vanwege de tekorten die we gezien hebben, mogen GLP-1-analogen (zoals semaglutide en liraglutide) en 'twincretines' (zoals tirzepatide) enkel voorgeschreven worden door endocrinologen. "Maar gezien de frequentie en de toename van obesitas, zal dit eerstelijnsmedicatie worden", vermoedt de specialist. "Stadiëring is dus van zeer groot belang, om de medicatie gericht in te zetten", besluit Bart Van der Schueren.