Stades de surcharge pondérale en médecine générale

L'obésité a fait couler beaucoup d'encre ces derniers temps. La nouvelle définition(1) met moins l'accent sur l'IMC en tant que tel que sur la présence de graisse viscérale et son impact sur les organes et les tissus, un précurseur possible de complications. Afin d'orienter le plan de traitement de manière plus ciblée, on distingue l'obésité préclinique de l'obésité clinique. Comment cela se traduit-il aujourd'hui dans la pratique de première ligne ?

Le professeur Bart Van der Schueren est endocrinologue à la clinique de l'obésité de l'UZ Leuven et président de l'Association belge pour l'étude de l'obésité (BASO). À l'occasion de la Journée mondiale de l'obésité, il est heureux de donner quelques explications. Quels sont les changements apportés ou non par l'article de consensus paru dans The Lancet(1), et quels sont les paramètres de santé essentiels à l'évaluation de l'obésité ? À qui convient-il de donner un rendez-vous de seconde ligne, et à qui cela ne convient-il pas ?

Le spécialiste de l'obésité insiste particulièrement sur la "stadification" de l'obésité, pour laquelle un "Belgian Obesity Staging System" (BOSS)(2) a été mis au point. "Ce n'est qu'en procédant à la stadification que nous pouvons nous assurer que les nouveaux outils tels que les analogues du GLP-1 atteignent la bonne population de patients", ajoute-t-il.

Ne pas négliger l'IMC

Un premier message important est que l'indice de masse corporelle n'est pas soudainement devenu obsolète. Nous savons depuis plus longtemps qu'aujourd'hui que l'IMC ne reflète pas toujours avec précision l'état de santé. Un culturiste dont l'IMC est de 32 ne devrait pas faire de régime ; une personne dont l'IMC est de 27 et qui présente des facteurs de risque, tels qu'un mode de vie sédentaire, peut avoir un risque cardiovasculaire très élevé. "L'IMC n'est pas bien corrélé avec la survie. Il est nécessaire de compléter cet indice et de se stabiliser. Mais, et c'est un point crucial, il reste le paramètre le plus accessible pour décoller. Nous devons commencer par là", explique Bart Van der Schueren.

Plutôt qu'un scanner DEXA, il faut d'abord une anamnèse ciblée, un examen physique et une prise de sang

Une étude à grande échelle portant sur quelque 100 000 dossiers de médecins généralistes belges(3) montre que l'IMC n'est pas pris en compte dans les trois quarts des DMG. "Si nous ne calculons pas l'IMC, nous ne mesurons pas non plus le périmètre abdominal, et nous ne prescrivons pas d'examens plus poussés de la composition corporelle, comme la DEXA ou l'IRM", note le professeur. Tout commence donc par l'IMC. "C'est une bonne première étape pour soulever la question de l'obésité et voir ensuite quels patients ont besoin d'aide pour contrôler leur poids.

L'impact

L'excès de graisse n'est pas un problème médical chez tout le monde. Nous devons évaluer la localisation et l'impact de cette accumulation de graisse. C'est là que le score BOSS(2) entre en jeu. Il combine les données anthropométriques (taille, poids, périmètre abdominal, etc.) avec l'impact fonctionnel de l'excès de poids sur le corps. Il s'agit de l'impact sur le métabolisme du glucose, le système cardiovasculaire, les fonctions rénales et hépatiques, le système musculo-squelettique, la santé mentale et le fonctionnement quotidien.

"Plutôt qu'un scanner DEXA, nous avons d'abord besoin d'une anamnèse ciblée, d'un examen physique et d'une prise de sang", souligne le professeur Van der Schueren. Nous procédons à une stadification chez les personnes dont l'IMC est ? 25 kg/m2 ou dont le rapport taille-hauteur (circonférence abdominale divisée par la longueur du corps, en cm) ? 0.5.

Approche stratifiée

Depuis 2011, nous pouvons utiliser le "système de stadification de l'obésité d'Edmonton" (EOSS). Mais comme il y a eu un débat sur certaines valeurs limites et que le score pourrait être plus convivial, la BASO donne désormais la priorité au score BOSS. "Il s'agit d'une variante plus objective de l'ancien système de classification, qui distingue plus précisément les différents stades de l'obésité et tient compte des connaissances scientifiques acquises au début des années 2025", explique le spécialiste. "Le score BOSS est disponible dès maintenant(2) et tout le monde peut donner son avis afin que nous puissions affiner le score et créer un large soutien pour son utilisation.

Comme le score EOSS, le score BOSS répartit les personnes en cinq classes. "BOSS 0 et BOSS 1 correspondent à des stades précliniques, à des catégories qui ne subissent pas (encore) les répercussions de l'obésité. Ce sont des personnes à qui l'on peut donner des conseils pour un mode de vie sain si nécessaire, mais que l'on peut surtout rassurer", souligne le professeur Van der Schueren. En partie parce que le score BOSS utilise le SCORE2(4) cardio-vasculaire, beaucoup plus de personnes se retrouvent dans la classe la plus basse, ce qui est positif : "La démédicalisation est également importante."

Les scores BOSS 2 à 4 correspondent aux stades cliniques de l'obésité, de "clinique précoce" à "clinique tardive". Les personnes appartenant aux catégories supérieures doivent être suivies de plus près et bénéficier des conseils d'un diététicien et/ou d'un entraîneur physique. Lorsque les mesures de première intention ne suffisent pas à maintenir le poids, une consultation dans une clinique de l'obésité s'impose, afin de déterminer si un soutien pharmacologique ou une éventuelle chirurgie bariatrique sont appropriés. "C'est là que nous devons médicaliser pour éviter l'aggravation de la situation", peut-on lire dans le rapport. Pour lutter efficacement contre la pandémie d'obésité, nous devons donc utiliser la stratification de notre système de santé.

Abandonner les clichés

Le surpoids et l'obésité sont encore très stigmatisés. Les gens entendent un discours culpabilisant : "Il suffit de faire un peu plus d'exercice et de manger un peu moins". Nous partons du principe que toutes les personnes en surpoids ne font pas de sport. "Nous devons nous débarrasser de tous ces clichés. L'obésité est une maladie chronique, dont l'apparition est complexe et multifactorielle et qui nécessite un traitement d'intensité différente selon le stade. Il ne faut pas la traiter honorablement, il faut proposer des poignées.(5) Et il y en a ! Nous pouvons traiter la maladie de manière beaucoup plus efficace qu'auparavant", ajoute l'endocrinologue avec espoir.

Les patients s'adressent rarement à leur médecin généraliste pour leurs problèmes de poids. Ils en parlent autour d'eux, recherchent des informations sur Internet. Certains contactent eux-mêmes une clinique de l'obésité, mais ils oublient leur médecin traitant. Par honte ? "Il est important d'entamer la conversation soi-même. Même avec des patients qui ne considèrent pas leur poids comme un problème. L'idéal est de ne pas le faire dans le contexte d'un autre problème aigu, comme un mal de dos. Dans ce cas, les gens ne vous "entendront" pas. Une consultation séparée se prête mieux, estime le professeur Van der Schueren, à l'évaluation des répercussions de la surcharge pondérale et à l'écoute du ressenti du patient lui-même.

En raison des pénuries constatées, les analogues du GLP-1 (comme le semaglutide et le liraglutide) et les "twin- cretins" (comme le tirzepatide) ne devraient être prescrits que par des endocrinologues. "Mais compte tenu de la fréquence et de l'augmentation de l'obésité, ces médicaments deviendront des médicaments de première intention", soupçonne le spécialiste. "La stadification est donc très importante pour cibler les médicaments", conclut Bart Van der Schueren.