PFA als eerstelijnstherapie bij een persisterende AF?
Een persisterende atriumfibrillatie wordt eerst behandeld met antiaritmica en daarna pas met ablatie. De AVANT GUARD-studie, gepubliceerd in the New England Journal of Medicine, is de eerste gerandomiseerde, gecontroleerde studie die ablatie met een gepulseerd veld (pulsed field ablation, PFA) als eerstelijnstherapie heeft onderzocht bij patiënten die nog geen antiaritmica hadden gekregen.
Die multicentrische studie is uitgevoerd bij 310 patiënten met een symptomatische persisterende atriumfibrillatie, die in een 2-1-verhouding werden gerandomiseerd naar PFA (n = 207) of enkel een antiaritmicum (n = 103), hoofdzakelijk flecaïnide (57,2%) en sotalol (28,2%), maar niet amiodaron als eerstelijnstherapie. Bij alle patiënten werd een cardiale monitor ingeplant (LUX-Dx). De follow-up bedroeg twaalf maanden.
Duidelijk betere controle van het hartritme
De PFA bestond uit een elektrische isolatie van de venae pulmonales en ablatie van de achterwand door een gepulseerd veld. In 100% van de gevallen werd een volledige isolatie van de targetzones verkregen. De procedure duurde gemiddeld 85 minuten. Succes op korte termijn werd gedefinieerd als een volledige isolatie van de targetzones in de PFA-groep en geen ablatie tijdens de ‘blanking’ periode (negentig dagen na het starten van de behandeling) in de andere groep.
Succes op lange termijn werd gedefinieerd als geen recidief van atriale aritmie, geen cardioversie, geen nieuwe ablatie en geen voorschrijven van een antiaritmica vanaf de vierde tot en met de twaalfde maand. De resultaten na twaalf maanden waren significant beter in de PFA-groep: slaagpercentage respectievelijk 56% en 30%. De hazard ratio van falen van de behandeling (geen succes op korte en lange termijn) bedroeg 0,46 (95% BI: 0,33-0,65; p < 0,001).
Het aantal patiënten met een langdurig (≥ 1 uur) symptomatisch recidief van atriale ritmestoornis bedroeg 30% in de PFA-groep en 46% in de groep die antiaritmica kreeg. Na de ‘blanking’ periode bedroeg de tijd dat de patiënten een aritmie hadden, 3,4% in de PFA-groep en 9,9% in de medisch behandelde groep, dus een verschil van 6,5 percentpunten (95% BI: 2,3-10,7). Het aantal patiënten met een AF-burden ≤ 0,1% bedroeg respectievelijk 65% en 47%, wat dus wijst op een betere controle van het ritme in de PFA-groep.
Veiligheid en beperkingen
Het primaire eindpunt van veiligheid, dat enkel werd geëvalueerd in de PFA-groep, was een samengesteld eindpunt van ernstige bijwerkingen als gevolg van het toestel of de procedure. Een van de items van dat samengesteld eindpunt heeft zich voorgedaan bij 5,1% van de patiënten, dus lager dan de vooraf gespecificeerde afkapwaarde van 12%.
Het ging hoofdzakelijk om zes gevallen van periproceduraal CVA (2%), twee vasculaire complicaties op de prikplaats (1%) en drie episoden van longoedeem (1%). Er is geen enkel geval van overlijden, harttamponnade of myocardinfarct in samenhang met de procedure gerapporteerd. De incidentie van ernstige bijwerkingen na twaalf maanden was vergelijkbaar in de twee groepen (25% vs. 21%). Het veiligheidsprofiel van PFA was dus aanvaardbaar.
Wegens de zes gevallen van periproceduraal CVA in de PFA-groep is de studie in oktober 2024 echter tijdelijk opgeschort. Na een neurologische expertise door neurologen, die losstonden van de onderzoekers, werd het protocol aangepast: patiënten met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 4 werden uitgesloten; voor de procedure werd systematisch beeldvorming van het linker atrium uitgevoerd, de patiënten kregen gedurende minstens vier weken voor de ablatie een antistollingstherapie en tijdens de procedure werd de ACT op minstens 350 seconden gehouden. Daarna is geen enkel geval van CVA of TIA meer vastgesteld.
De studie vertoont evenwel nog een aantal andere zwakke punten. Het samengestelde eindpunt zou in het nadeel kunnen zijn van ablatie aangezien een secundair voorschrijven van een antiaritmicum na de blanking periode in de PFA-groep werd meegeteld als een therapeutisch falen. De studie heeft maar twaalf maanden geduurd. We weten dus niet of het gunstige effect op het hartritme aanhoudt op langere termijn.
De huidige richtlijnen raden amiodaron aan als eerstelijnstherapie, maar amiodaron mocht niet worden voorgeschreven in de controlegroep. Dat bemoeilijkt de vergelijking met de reële klinische praktijk. In de studie is enkel een gestandaardiseerde strategie met het FARAPULSE-systeem van Boston Scientific gebruikt. Je kan die resultaten dus niet doortrekken naar andere technologieën of ablatiestrategieën.
Referentie:
Wazni OM, Chun KRJ, Nair DG, Anic A, Duytschaever M, Chrispin J, et al. Pulsed field ablation as initial therapy for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2600929.
