Wat met Protected PCI bij een complexe coronaire angioplastiek?
Bij een complexe en riskante coronaire angioplastiek bij patiënten met een ernstige linkerventrikeldisfunctie wordt vaak percutane circulatoire assistentie met een microaxiale stroompomp toegepast. Op pathofysiologisch vlak lijkt dat logisch gezien de daaruit voortvloeiende ontlasting van het linkerventrikel en de hemodynamische stabilisering tijdens de procedure, maar dat was nog niet bewezen.
De CHIP-BCIS3-studie, gepubliceerd in the New England Journal of Medicine, is de eerste gerandomiseerde studie die profylactische ontlasting met Impella CP heeft vergeleken met een PCI zonder geplande mechanische assistentie.
De CHIP-BCIS3-studie heeft het nut van electieve ontlasting van het linkerventrikel door circulatoire assistentie met Impella CP geëvalueerd bij patiënten met een ernstige linkerventrikeldisfunctie en een uiterst complex coronair lijden, bij wie een coronaire angioplastiek (PCI) diende te worden uitgevoerd.
Geen klinische effecten in populatie met zeer hoog risico
Driehonderd patiënten in 21 Britse centra werden gerandomiseerd naar circulatoire assistentie (n = 148) of een standaardbehandeling zonder vooraf geplande mechanische assistentie (n = 152). De patiënten hadden een mediane LVEF van 27%, een mediane SYNTAX-score van 38 en een mediane BCIS-JS van 12. Het ging dus om patiënten met een bijzonder ernstig en diffuus coronair lijden. In meer dan 70% van de gevallen werd een angioplastiek van de linkerhoofdstam uitgevoerd en in bijna 80% van de gevallen betrof het verkalkte kransslagaders.
Het primaire eindpunt was een hiërarchisch eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak, invaliderend CVA, spontaan myocardinfarct, ziekenhuisopname wegens een cardiovasculair probleem en optreden van myocardletsels tijdens of na de procedure. Na een mediane follow-up van 22 maanden is geen significant verschil in het hiërarchische primaire eindpunt vastgesteld tussen de twee strategieën (win ratio 0,85, 95% BI: 0,63-1,15; p = 0,30), hoewel er een numerieke tendens in het voordeel van de standaardbehandeling was (43,0% van de vergelijkingen in het voordeel van de standaardbehandeling en 36,6% in het voordeel van de microaxiale stroompomp).
Bij analyse van het samengestelde eindpunt zonder periprocedurale myocardletsels bleef dat resultaat overeind (HR 1,06, 95% BI: 0,75-1,49). Profylactische ontlasting van het linkerventrikel blijkt dus geen betere klinische resultaten te geven.
Hogere cardiovasculaire sterfte
Een van de belangrijkste argumenten voor profylactische circulatoire assistentie tijdens een complexe PCI is dat je gemakkelijker een volledige revascularisatie zou kunnen uitvoeren als de patiënt hemodynamisch stabieler is. In de CHIP-BCIS3-studie werd echter geen hoger percentage volledige revascularisatie verkregen na PCI. De mediane index van coronaire revascularisatie was identiek in beide groepen (67%) en de residuele SYNTAX-scores waren vergelijkbaar na de PCI.
Verontrustender evenwel is dat de Impella CP correleerde met een hogere cardiovasculaire sterfte. De cardiovasculaire sterfte na 24 maanden bedroeg 26,7% in de Impella CP-groep en 14,5% met de standaardbehandeling (HR 1,91, 95% BI: 1,11-3,30). Ook de totale sterfte was veeleer hoger: 32,6% versus 23,4% (HR 1,54, 95% BI: 0,99-2,41). Het aantal patiënten met periprocedurale myocardletsels was trouwens numeriek hoger in de Impella CP-groep (61,7% vs. 50,0%; RR 1,23, 95% BI: 0,99-1,54). Dat stelt de hypothese van bescherming van het myocard tijdens een complexe PCI ter discussie.
De cardiovasculaire sterfte was een secundair eindpunt. De studie was echter niet specifiek ontworpen om een verschil in dat secundaire eindpunt te detecteren. Verder onderzoek is wenselijk om een verklaring te vinden voor de hogere cardiovasculaire sterfte tijdens profylactische circulatoire assistentie.
Referentie:
Perera D, Ryan M, Ezad SM, et al. Left Ventricular Unloading in High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2026;394(18):1779-1789. doi:10.1056/NEJMoa2515704.
