PFA en première intention dans la FA persistante ?
La prise en charge de la fibrillation atriale (FA) persistante repose encore sur une stratégie progressive, privilégiant les antiarythmiques avant l’ablation. L’étude AVANT GUARD, publiée dans le The New England Journal of Medicine, évalue pour la première fois dans un essai randomisé l’intérêt d’une ablation par champ pulsé (PFA) en première ligne chez des patients sans traitement antiarythmique préalable.
Dans cet essai multicentrique, 310 patients présentant une FA persistante symptomatique ont été randomisés (2:1) entre une stratégie de PFA (n=207) et un traitement antiarythmique seul (n=103), reposant principalement sur la flécaïnide (57,2 %) et le sotalol (28,2 %), sans recours à l’amiodarone en première ligne, avec un suivi de 12 mois reposant sur un moniteur cardiaque implantable continu (LUX-Dx).
Une supériorité nette sur le contrôle rythmique
Dans le groupe PFA, la stratégie reposait sur une isolation électrique des veines pulmonaires associée à une ablation de la paroi postérieure par champ pulsé. Une isolation complète des zones ciblées a été obtenue dans 100 % des cas, pour une durée moyenne de procédure de 85 minutes.
Le critère principal combinait un succès à court terme et à long terme. Le succès à court terme était défini par une isolation complète des zones ciblées dans le groupe PFA et par l’absence de recours à une ablation dans le groupe antiarythmique pendant la période de blanking de 90 jours. Le succès à long terme correspondait, entre 90 jours et 12 mois, à l’absence de récidive d’arythmie atriale, de cardioversion, de nouvelle ablation ou de recours à un antiarythmique. À 12 mois, la PFA a montré une supériorité significative, avec un taux de succès de 56 % contre 30 % sous antiarythmiques, correspondant à une réduction du risque d’échec thérapeutique de 0,46 (IC95% 0,33–0,65 ; p<0,001).
Au-delà du critère principal, la PFA a également réduit les récidives asymptomatiques prolongées d’arythmie atriale (≥1 heure), observées chez 30 % des patients, contre 46 % sous antiarythmiques. Après la période de blanking, le temps moyen passé en arythmie était de 3,4 % sous PFA, contre 9,9 % sous traitement médical, soit une différence intergroupe de −6,5 points de pourcentage (IC95% −10,7 à −2,3).
Par ailleurs, 65 % des patients traités par PFA présentaient un burden de FA ≤0,1 %, contre 47 % dans le groupe antiarythmique, suggérant un contrôle rythmique plus complet sous PFA.
Tolérance et limites
Le critère principal de sécurité, évalué uniquement dans le groupe PFA, retrouvait un taux d’événements graves liés à la procédure ou au dispositif de 5,1 %, inférieur au seuil de performance prédéfini de 12 %. Ces événements incluaient principalement six AVC péri-procéduraux (2 %), deux complications vasculaires au point d’abord (1 %) et trois épisodes d’œdème pulmonaire (1 %). Aucun décès, tamponnade cardiaque ou infarctus du myocarde lié à la procédure n’a été rapporté. À 12 mois, les événements indésirables graves restaient globalement comparables entre les deux groupes (25 % vs 21 %), suggérant une tolérance globale acceptable de la stratégie ablative.
Cependant, les six AVC péri-procéduraux observés dans le groupe PFA ont conduit à une suspension temporaire de l’étude en octobre 2024. Après expertise neurologique réalisée par des neurologues indépendants des investigateurs, le protocole a été renforcé avec exclusion des patients ayant un score CHA₂DS₂-VASc ≥ 4, réalisation systématique d’une imagerie de l’oreillette gauche avant procédure, anticoagulation ininterrompue pendant au moins quatre semaines avant ablation et maintien d’un ACT minimal ≥350 secondes durant la procédure. Aucun nouvel AVC ou AIT n’a ensuite été observé après ces modifications protocolaires.
À noter que d’autres limites doivent être soulignées. Le critère principal composite pouvait défavoriser la stratégie ablative car le recours secondaire à un antiarythmique après la période de blanking était comptabilisé comme un échec dans le groupe PFA. Le suivi restait limité à 12 mois, sans données robustes sur la durabilité du bénéfice rythmique à plus long terme. Par ailleurs, l’amiodarone était exclue du bras contrôle conformément aux recommandations actuelles, ce qui peut limiter la comparaison avec certaines pratiques cliniques réelles. Enfin, l’étude évaluait exclusivement une stratégie standardisée utilisant le système FARAPULSE de Boston Scientific, limitant l’extrapolation des résultats à d’autres technologies ou stratégies d’ablation.
Référence
Wazni OM, Chun KRJ, Nair DG, Anic A, Duytschaever M, Chrispin J, et al. Pulsed field ablation as initial therapy for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2600929
