Mycoplasma hominis-osteomyelitis van een teen: kleine oorzaak, grote gevolgen
Een osteomyelitis komt meestal voor bij jonge kinderen en oudere volwassenen. De frequentste verwekker is Staphylococcus aureus, maar er zijn gevallen van Mycobacterium tuberculosis- en Candida-osteomyelitis gerapporteerd. De diagnose wordt gesteld met een bloedonderzoek en beeldvorming (radiografie, botscintigrafie, MRI,…).
De behandeling omvat breedspectrumantibiotica die ook actief zijn tegen St. aureus. De prognose is over het algemeen gunstig. De auteurs brengen verslag uit van het geval van een zevenjarig meisje met een banale recidiverende onychocryptose (ingegroeide teennagel), die uitmondt in een osteomyelitis met een onverwachte kiem.
Een immunocompetent en gevaccineerd meisje van zeven jaar vertoont sinds twee jaar recidieven van onychocryptose (figuur A). Ze weigert schoenen te dragen en kan niet deelnemen aan de turn- en danslessen wegens pijn. Ze gaat daarvoor naar een huisarts. De huisarts vindt een ontsteking van de mediale nagelwal met exsudaat van de linker dikke teen.
Na vier wigvormige resecties (uitgevoerd twee maanden na de eerste consultatie) heeft het meisje drie kuren van flucloxacilline 125 mg 4 x/d gekregen. Tijdens de daaropvolgende twaalf maanden is nog twee keer een wigvormige resectie uitgevoerd en heeft de patiënte meerdere kuren van flucloxacilline (250 mg 4 x/d) gekregen. Vijf dagen na een nieuwe resectie schrijft haar huisarts opnieuw flucloxacilline 250 mg 4 x/d voor. Tien dagen later meldt ze zich aan op de spoedafdeling, waar een behandeling met co-amoxiclav 125/31,25 (10 ml, 3 x/d) wordt gestart.
Een M. hominis-osteomyelitis van een teen is ongewoon bij een immunocompetent kind.
Cultuur en antibiotica
Een cultuur van een uitstrijkje toont een Staphylococcus lugdunensis. Een radiografie toont een osteomyelitis (figuur B). Twee weken na opname op de spoedafdeling wordt een debridement uitgevoerd, waarbij de diagnose van osteomyelitis wordt bevestigd. Er wordt dan een empirische behandeling met flucloxacilline iv (50 mg/kg 4 x/d) gestart, maar na de eerste dosis wordt die al vervangen door clindamycine iv wegens huiduitslag en vermoeden van reactie op het geneesmiddel. Een weefselcultuur is positief op Mycoplasma hominis en die diagnose wordt bevestigd door een PCR in real time (figuur C).
Er bestaan geen richtlijnen voor de behandeling van M. hominis-osteomyelitis. Volgens de gevoeligheidstests was de kiem resistent tegen erytromycine (> 64 mg/dl) en gevoelig voor levofloxacine (0,25 mg/l), moxifloxacine (0,06 mg/l), clindamycine (0,06 mg/l) en tetracycline (2,0 mg/l). M. hominis heeft geen celwand (en is dus intrinsiek resistent tegen bètalactamantibiotica).
De kiem vertoonde de G2057A-mutatie van het 23S rRNA-gen, waardoor hij resistent was tegen macroliden. De patiënte heeft een voorschrift voor clindamycine per os 150 mg 4 x/d gedurende vier weken gekregen en werd dan verder ambulant gevolgd door de dienst orthopedie en de dienst infectieziekten. Bij de laatste consultatie had ze geen pijn meer, kon ze normaal bewegen en had ze haar sportactiviteiten hervat.
Discussie
Een M. hominis-osteomyelitis van een teen is ongewoon bij een immunocompetent kind. Gewoonlijk wordt die bacterie beschouwd als een commensaal van de genitale flora. Ze kan evenwel extragenitale infecties veroorzaken, waarvan de diagnose vaak wordt gemist.
De artsen hebben clindamycine voorgeschreven in plaats van een chinolon of een tetracycline gezien de jonge leeftijd van het meisje en ook omdat clindamycine actief is tegen stafylokokken en Mycoplasma. Er zijn gevallen van septische M. hominis-artritis beschreven bij patiënten met een aangeboren immunodeficiëntie zoals hypogammaglobulinemie, maar zonder afwijkingen van de subpopulaties van immunoglobulines en lymfocyten, de C3-C4-verhouding en de complementactivering.
Er werd een nosocomiale infectie vermoed. Volgens de auteurs is het dan ook belangrijk te denken aan M. hominis in geval van een persisterende osteomyelitis ondanks een behandeling met een bètalactamantibioticum of een negatieve routinecultuur.
Referentie:
1. Keel C, et al. Mycoplasma hominis toe osteomyelitis: a rare and unusual bone infection
The Lancet Infectious Diseases, 26, e207-e208. doi: 10.1016/S1473-3099(26)00005-8