Ostéomyélite de l'orteil à Mycoplasma hominis: petite cause, grand effet !
PRATIQUE L’ostéomyélite survient le plus souvent chez les jeunes enfants et les adultes plus âgés. La bactérie responsable est généralement Staphylococcus aureus, mais des cas d’ostéomyélites à Mycobacterium tuberculosis ou à Candida ont été rapportés. Le diagnostic repose sur une analyse de sang et une imagerie (radiographie, scintigraphie, IRM…).
Le traitement comporte des antibiotiques à large spectre efficace contre S. aureus. Le pronostic est généralement favorable. Le cas rapporté est celui d’un enfant de 7 ans avec une onychocryptose récurrente banale, qui va évoluer vers une ostéomyélite avec un germe inattendu…
Une fillette de 7 ans immunocompétente et vaccinée présente depuis deux ans des récidives d’ongles incarnés à un orteil (figure A). Elle refuse de porter des chaussures et ne peut participer aux cours de gymnastique et de danse en raison de douleurs qui l’amène à consulter un généraliste. À l'examen, on note un repli unguéal interne enflammé avec exsudat à l'orteil gauche.
Avant quatre résections cunéiformes (réalisées deux mois après la première consultation), elle avait déjà reçu trois cures de flucloxacilline 125 mg 4x/jour. Au cours des 12 mois suivants, elle a bénéficié de deux autres résections cunéiformes et a encore reçu plusieurs cures de flucloxacilline (250 mg, 4x/jour). Cinq jours après une nouvelle résection, son médecin généraliste prescrit la flucloxacilline (250 mg 4x/jour). Dix jours après cette prescription, elle se présente aux urgences et un traitement par co-amoxiclav 125/31 (10 ml, 3x/jour) est commencé.
Culture et antibiothérapie
Un frottis est réalisé et la culture révèle la présence de Staphylococcus lugdunensis. La radiographie suggère une ostéomyélite (figure B). Deux semaines après son passage aux urgences, un débridement est pratiqué et l’ostéomyélite confirmée. Un traitement empirique par flucloxacilline IV (50 mg/kg 4x/jour) est instauré, puis changé après la première dose pour la clindamycine IV en raison d'une éruption cutanée et d'une suspicion de réaction médicamenteuse. Une culture de tissu révèle la présence de Mycoplasma hominis, confirmée par une technique de PCR en real-time (figure C).
La littérature ne propose pas de recommandations thérapeutiques pour l'ostéomyélite à M. hominis. Les tests de sensibilité aux antibiotiques montrent une résistance à l'érythromycine (> 64 mg/L) et une sensibilité à la lévofloxacine (0,25 mg/L), à la moxifloxacine (0,06 mg/L), à la clindamycine (0,06 mg/L) et à la tétracycline (2,00 mg/L). M. hominis est dépourvu de paroi cellulaire (résistance intrinsèque aux bêta-lactamines) et présente la mutation G2057A au niveau du gène de l'ARNr 23S, conférant une résistance intrinsèque aux macrolides.
La patiente a reçu une prescription de clindamycine per os 150 mg 4x/jour pendant quatre semaines et a pu rentrer chez elle avec un suivi en ambulatoire programmé, assuré par les équipes d'orthopédie et des maladies infectieuses. Lors de la dernière consultation, la patiente ne ressentait plus de douleur, se mobilisait normalement et avait repris ses activités sportives.
Discussion
La présence de M. hominis dans une ostéomyélite à l’orteil est inhabituelle chez un enfant immunocompétent. Ce germe est généralement considéré comme un commensal de la flore génitale, mais peut provoquer des infections extra-génitales souvent méconnues.
Parmi les antibiotiques possibles, la clindamycine est préférée aux quinolones et aux tétracyclines vu l’âge de l’enfant et aussi parce qu’elle est active sur le staphylocoque et le mycoplasme. Des cas d'arthrites septiques à M. hominis ont été rapportés chez des patients présentant des déficits immunitaires congénitaux, tels qu'une hypogammaglobulinémie, mais sans anomalies des sous-populations d'immunoglobulines et de lymphocytes, des taux de C3 / C4 et des voies d’activation du complément. Une infection nosocomiale a été suspectée.
Pour l’auteur, il est important de penser à M. hominis lorsque l’ostéomyélite persiste en dépit d’un traitement par bêta-lactamines ou des cultures de routine négatives.
Référence
1. Keel C, et al. Mycoplasma hominis toe osteomyelitis: a rare and unusual bone infection. The Lancet Infectious Diseases, 26, e207-e208. doi: 10.1016/S1473-3099(26)00005-8