Oligometastasen en hoe ze te behandelen
EAU-CONGRES De aanpak van oligorecurrente prostaatkanker hangt af van verschillende factoren. Het type beeldvorming, de biologische kenmerken en soms ook de leeftijd van de patiënt kunnen een impact hebben op de behandelingsstrategie, of het nu gaat om gerichte, systemische of lokale therapieën.
Een oligometastatisch recidief is een vorm van herval waarbij de prostaatkanker na de initiële (lokale curatieve) behandeling terugkeert, maar beperkt blijft tot maximaal vijf uitzaaiingen – het voorvoegsel ‘oligo’ betekent ‘weinig’. Het natuurlijke verloop van deze oligometastasen is zeer heterogeen: ze kunnen (zeer) indolent zijn of, integendeel, uiterst agressief.
Zo’n ‘oligorecidief’ wordt vaak opgepikt doordat de PSA-waarde stijgt, of op basis van de beeldvorming. “De manier waarop de diagnose gesteld wordt, kan de therapeutische aanpak al meteen sterk beïnvloeden”, zegt Bertrand Tombal, diensthoofd urologie van de Cliniques universitaires Saint-Luc.(1)
"Patiënten met oligoprogressie op conventionele beeldvorming (MRI) vertonen doorgaans een laag-volume, metachroon gemetastaseerd prostaatcarcinoom.(2) De standaardbehandeling voor deze gevallen is een combinatie van androgeenreceptor-antagonisten (ARSI’s) en androgeendeprivatietherapie (ADT) – ADT zonder ARSI’s heeft geen nut. Daarnaast rijst de vraag of deze patiënten goede kandidaten zouden zijn voor metastasegerichte therapie (MDT), maar die behandeling is nog experimenteel.”
In de tussentijd: is die combinatietherapie voor alle patiënten even geschikt? Prof. Tombal vindt van niet. Hij verwijst naar een recente meta-analyse(3) rond hormoonnaïeve gemetastaseerde prostaatkanker, waaruit blijkt dat leeftijd een belangrijke rol speelt: enkel patiënten jonger dan 70 jaar met een laag-volume metachrone ziekte hebben baat bij een behandeling met ARSI’s. “Daarentegen, gezien het bijwerkingenprofiel, ben ik er niet van overtuigd dat de combinatie van ADT en ARSI’s een goede keuze is voor patiënten die ouder zijn.”
Waar we nog rekening moeten mee houden, is dat patiënten die op basis van de klassieke beeldvorming oligoprogressief zijn, in werkelijkheid ook multimetastatisch kunnen blijken op PSMA PET/CT-scan. De behandeling moet hier dan op afgestemd worden.
Risico op progressie
De moderne PSMA PET/CT-beeldvorming verandert namelijk de zaak. Volgens prof. Tombal bevinden deze patiënten zich vaak nog in het historische stadium van het biochemisch recidief (BCR) of PSA-recidief. “De beslissing om een systemische behandeling te starten moet dan vooral afhangen van het intrinsieke risico op progressie”, meent de Belgische uroloog. Hij baseert zich op de recente aanbevelingen van de EAU rond tweedelijnstherapie na een initiële curatieve behandeling.
In dit scenario is een risicostratificatie cruciaal om te bepalen bij welke patiënten hormonale deprivatie (niet) aangewezen is:
- In het geval van een laag-risico BCR(4) wordt een actieve opvolging aanbevolen. “ADT biedt geen voordeel voor deze patiënten, ongeacht of met behulp van moderne beeldvorming oligometastasen aan het licht komen”, aldus de specialist.
- In het geval van een hoog-risico BCR(5) verbetert enzalutamide (en wellicht ook andere ARSI’s) de metastasevrije overleving (MFS), met of zonder toevoeging van ADT. De algehele overleving (OS) verbetert wanneer ADT gecombineerd wordt met enzalutamide. Dit zijn bevindingen van de EMBARK-studie. “Bij deze patiënten moeten we de behandeling dus systematisch intensiveren”, klinkt het.
MDT in volle opkomst
De rol van MDT (de lokale behandeling van metastasen, met name via stereotactische radiotherapie of SBRT), werd uitvoerig besproken in de plenaire sessie rond oligogemetastaseerde prostaatkanker – zowel voor de novo oligometastatische kankers als voor oligorecidieve kankers.
En met reden: “De fase II-studies rond metastasegerichte therapie zijn veelbelovend”, onderstreept Amar Kishan(6), professor radiotherapie aan de Universiteit van Los Angeles (USA). Hij wijst onder meer op de WOLVERINE-meta-analyse(7), die zes fase II-gerandomiseerde studies onderzocht en waarbij in totaal 472 patiënten betrokken waren met een mediane follow-up van 40,7 maanden. Hieruit is gebleken dat de toevoeging van MDT aan de standaardbehandeling de progressievrije overleving (PFS), de radiografische progressievrije overleving (rPFS) en de castratieresistente prostaatkankervrije overleving (CRPC-FS) verbetert. Er is ook een positief effect op de algehele overleving (OS). Uit de verkennende analyse bleek er overigens geen significante interactie te zijn tussen de CRPC-status, de initiële behandeling, de locatie van de uitzaaiingen of het aantal uitzaaiingen, en de PFS.
“Natuurlijk rijzen er nieuwe vragen.” Prof. Kishan: “Verhoogt SBRT effectief de overleving wanneer ze wordt toegevoegd aan de standaardbehandeling, zowel bij oligorecurrente kanker als bij de novo oligometastatische kanker? Op welke manier kunnen we een behandeling met SBRT intensiveren, bijvoorbeeld in combinatie met ADT, radioligandtherapie of andere behandelingen? En in hoeverre kan deze techniek een voordeel opleveren bij gemetastaseerde castratieresistente kanker? Er lopen momenteel verschillende fase III-onderzoeken die een antwoord proberen te formuleren op deze vragen.”
Kans grijpen
Barbara Alicja Jereczek-Fossa, professor radio-oncologie aan de Universiteit van Milaan (Italië) boog zich dan weer over de volgende kwestie: welke plaats hebben MDT-behandelingen in de setting van oligometastatische hormoongevoelige prostaatkanker (om-HSPC)(8)? “Voor mij biedt deze behandelingsoptie absoluut een window of opportunity. Door uitzaaiingen vroegtijdig, lokaal te behandelen, kan je vermijden dat ze zich verder dissemineren. Ook kan systemische therapie worden uitgesteld, en kan de ontwikkeling van castratieresistentie vertraagd worden.”
Henk Van der Poel, uroloog in het University Medical Center van Amsterdam, was het hiermee eens en merkte op dat ‘jonge’ patiënten (begin de zestig) statistisch gezien nog een levensverwachting van twintig tot vijfentwintig jaar voor zich hebben. “De kwestie van overleving en kwaliteit van leven is dus allesbehalve bijzaak! Als er een mogelijkheid is om deze mannen (zo lang mogelijk) de bijwerkingen van ADT te besparen, zonder dat dit ten koste gaat van hun algehele overleving, moeten we die kans grijpen!”
Biomarkers
Dan nog geldt dat we patiënten zorgvuldig moeten selecteren, want "niet alle oligometastasen zijn gelijk! ", benadrukt prof. Jereczek-Fossa. "Uit recente studies naar om-HSPC blijkt dat de beste kandidaten voor MDT een aantal kenmerken vertonen die, wanneer gecombineerd, de kans op slagen vergroten. "
Het gaat specifieker om:
- een laag metastatisch ziektevolume (minder dan drie tot vijf laesies) en geen viscerale metastasen,
- laesies die allemaal met MDT kunnen worden behandeld,
- een trage PSA-kinetiek, m.a.w. een lange PSA-verdubbelingstijd,
- een hormoongevoelige ziekte,
- een verder negatieve PSMA-status.
Daartegenover staat dat een snel stijgende PSA-waarde, uitzaaiingen in verschillende lymfeklierketens en een vroeg stadium van multigemetastaseerde ziekte kenmerken zijn van een ‘slechte’ kandidaat voor metastasegerichte therapie.
Uit verschillende onderzoeken blijkt nog dat “ook biologische kenmerken een voorspeller kunnen zijn van de respons op MDT”. Prof. Jereczek-Fossa verwees in dit verband naar de ORIOLE-, STOMP- en RAVENS-studies, die aantonen dat tumoren met HRR-mutaties (Homologous Recombination Repair) de slechtste prognose hebben op het gebied van de PFS. De EXTEND-studie stelt dan weer dat de beste PFS-resultaten te zien zijn bij patiënten met een gemoduleerd TCR-repertoire.
“De patiënten met de beste, meest duurzame respons op de combinatie van MD-ADT vertonen hogere concentraties Th1-cytokines en een proliferatie van CD8-cellen, wat wijst op een sterkere activatie van het immuunsysteem.” Deze voorspellende biomarkers zouden kunnen helpen in kaart te brengen welke patiënten daadwerkelijk baat hebben bij een lokale tumorbehandeling.
Referenties:
1. B. Tombal, The road to cure: does intensification matter?, EAU26-congres, 13 maart 2026.
2. Ter verduidelijking: een laag ziektevolume houdt in dat er maximaal vier botmetastasen zijn, en nul of één viscerale metastase.
3. A. Morgans et al, NEJM Evid 2025 Nov;4(11).
4. Een laag risico wordt na een radicale prostatectomie (RP) gedefinieerd als een PSA-DT > één jaar en een ISUP-score < 4, of, na bestraling (RT), als het uitblijven van biochemisch recidief voor ten minste 18 maanden en een biopsie met ISUP < 4.
5. A. Kishan, Ongoing practice changing trials in the oligoreccurent setting, EAU26-congres, 13 maart 2026.
6. Cfr. Tang et al, Lancet Oncol, 2006 Feb; 27(2):181-190.
7. Een hoog risico wordt gedefinieerd als een PSA-DT ≤ 9 maanden en een PSA ≥ 1 ng/mL na een RP (+RT), of een PSA ≥ 2 ng/mL na RT.
8. A. Jereczek-Fossa, Who can really benefit from metastatis directed therapies?, EAU26-congres, 13 maart 2026.
Met dank aan dr. Alberto Bossi voor zijn aandachtig naleeswerk.
