Comment traiter l’« oligorécidive » ?
CONGRÈS EAU Toutes les oligorécidives du cancer de la prostate ne se valent pas. Tant le type d’imagerie que la biologie et, parfois, l’âge du patient peuvent influencer la stratégie thérapeutique, qu’il s’agisse de thérapies ciblées, systémiques ou encore localisées.
La récidive oligorécurrente désigne une réapparition du cancer de la prostate sous forme de maximum cinq lésions métastatiques (le préfixe « oligo » signifiant « peu ») après un traitement curatif local initial. L’histoire naturelle de ces récidives est très hétérogène : elles peuvent être (très) indolentes ou, au contraire, hautement agressives.
L’oligorécidive est souvent détectée par élévation du PSA et/ou par imagerie. Et c’est là que, en termes d’options thérapeutiques, tout peut déjà changer. C’est du moins l’avis de Bertrand Tombal, directeur du service d’urologie des Cliniques universitaires Saint-Luc [1]. « Les patients oligoprogressifs sur imagerie conventionnelle (IRM) présentent typiquement un cancer de la prostate de faible volume métachrone [2]. Le standard de soins pour ces cas repose sur la combinaison d’antagonistes du récepteur aux androgènes (ARPI) et d’une thérapie de privation androgénique (ADT) – l’ADT seule n’ayant aucun intérêt – et il y a discussion pour savoir si ces patients seraient de bons candidats pour une thérapie dirigée vers les métastases (MDT), mais c’est encore expérimental. »
En attendant, le traitement combiné convient-il à tous les patients ? Le Pr Tombal pense que non. Pour ce faire, il se réfère à une récente métanalyse [3] portant sur les cancers métastatiques de la prostate hormone-naïfs, qui a montré que l’âge, ici, compte. En effet, seuls les patients de moins de 70 ans atteints d’une maladie à faible volume métachrone bénéficient de l’ARPI. « En revanche, au vu des toxicités, je ne suis pas sûr que l’association ADT-ARPI soit une option judicieuse pour des patients plus âgés. »
L’oligorécidive est souvent détectée par élévation du PSA et/ou par imagerie.
En outre, il convient de garder à l’esprit que les patients oligoprogressifs sur imagerie conventionnelle sont également susceptibles d’être en fait multimétastatiques sur de l’imagerie par PSMA-PET et, donc, doivent être traités comme tels.
Imagerie moderne et risque de progression
Car, avec l’imagerie moderne par PSMA-PET, c’est une autre histoire. Selon le Pr Tombal, ces patients-là relèvent souvent encore du stade historique de la récidive biochimique (BCR). « Selon moi, l’administration d’un traitement systémique doit ici être guidée par le risque intrinsèque de progression. » L’urologue belge se réfère aux récentes recommandations de l’EAU sur la thérapie de seconde ligne après un traitement à visée curative. Ici, il est essentiel de stratifier le risque pour déterminer dans quelle mesure la privation hormonale est pertinente :
- En cas de BCR à bas risque [4], la surveillance active est recommandée. « L’ADT n’apporte aucun bénéfice à ces patients, avec ou sans oligométastases révélées par l’imagerie moderne », commente l’urologue.
- En cas de BCR à haut risque [5], selon l’étude EMBARK, l’enzalutamide (et probablement d’autres ARPI) améliore la survie sans métastase, avec ou sans l’ADT, et la survie globale avec l’ADT. « L’intensification systématique devrait être la règle pour ces patients-là. »
Les MDT ont le vent en poupe
Tant dans les cancers oligométastatiques de novo que pour les cancers oligorécurrents, la place du traitement local des métastases (MDT), notamment par radiothérapie stéréotaxique (SBRT), a été abondamment discutée lors de la session plénière dédiée à ces cancers de la prostate. Et pour cause : « Les essais de phase II portant sur les MDT sont très prometteurs », estime Amar Kishan [6], professeur de radiothérapie à l’Université de Los Angeles (USA).
C’est en tous cas ce qui ressort de la métanalyse WOLVERINE [7] qui s’est penchée sur six essais randomisés de phase II, incluant un total de 472 patients pour un suivi médian de 40,7 mois. Il est ressorti que j’ajout d’un MDT au traitement standard améliore la survie sans progression, la survie sans progression radiographique (rPFS) et la survie sans résistance à la castration (CRFS). Il y a aussi une tendance positive dans la survie globale. Bon à savoir : l’analyse exploratoire n’a trouvé aucune interaction signifiante du statut CRPC, du traitement initial, du site métastatique ou encore du nombre de métastases sur le PFS.
« Évidemment, de nouvelles questions se posent », commente le Pr Kishan. « La SBRT améliorera-t-elle vraiment la survie quand elle est ajoutée au traitement standard, aussi bien dans l’oligorécidive que dans le cancer oligométastatique de novo ? Comment intensifier la SBRT, notamment en plus d’une ADT, de radioligand ou d’autres thérapies ? Et dans quelle mesure pourrait-elle être bénéfique dans le cancer résistant à la castration métastatique ? Plusieurs études de phase III sont en cours pour tenter de répondre à ces questions. »
Pourquoi traiter localement les métastases ?
En attendant, Barbara Alicja Jereczek-Fossa, professeure de radio-oncologie à l’Université de Milan (Italie), s’est penchée sur la place de ces traitements dans les cancers de la prostate hormono-sensibles oligorécurrents (om-HSPC) [8]. « Pour moi, cette option thérapeutique représente une fenêtre d’opportunité. Traiter précocement et localement les métastases peut prévenir une dissémination étendue, retarder la thérapie systémique et reporter aussi la résistance à la castration. »
Un point sur lequel l’a rejointe Henk Van der Poel, urologue à l’Amsterdam University Medical Center, qui a rappelé que des patients « jeunes » (en début de soixantaine) ont statistiquement encore 20 à 25 ans d’espérance de vie devant eux. « La question du survivorship et de la qualité de vie n’est donc pas anecdotique. S’il y a une possibilité de leur épargner (le plus longtemps possible) les toxicités de l’ADT sans trop compromettre leur survie globale, nous devrions la saisir. »
À qui profite le mieux un MDT ?
Encore faut-il correctement sélectionner les patients, car « toutes les oligorécidives ne se valent pas », rappelle la Pre Jereczek-Fossa. « Il ressort des récentes études portant sur les omHSPC que les meilleurs candidats pour un MDT présentent plusieurs caractéristiques qui, mises ensemble, majorent les chances de succès. » C’est-à-dire :
- Une faible charge métastatique (moins de trois à cinq lésions) et pas de métastase viscérale,
- Des lésions qui sont toutes traitables par MDT,
- Une kinétique lente - c’est-à-dire un long temps de doublement PSA,
- Une maladie hormonosensible,
- Un PSMA négatif ailleurs.
À l’inverse, un PSA qui évalue rapidement, des chaînes ganglionnaires multiples et une maladie polymétastatique précoce font d’un patient un « mauvais » candidat pour le MDT.
Il ressort aussi des différentes études que « la biologie compte, notamment pour prédire la réponse à un MDT. » La Pre Jereczek-Fossa a ainsi évoqué les études ORIOLE, STOMP et RAVENS qui montrent que les tumeurs avec mutations HRR (Homolougous Recombination Repair) ont le pire pronostic au niveau de la PFS. L’essai EXTENT, de son côté, établit que les meilleurs résultats en termes de PFS surviennent chez les patients ayant une modulation du répertoire TCR. « Les répondeurs les plus durables présentent des cytokines Th1 plus élevées et une prolifération de CD8, ce qui témoigne d’une plus grande activation du système immunitaire avec la combinaison MDT+ADT. » Autant de biomarqueurs prédictifs qui permettraient de mieux sélectionner les patients qui bénéficieraient vraiment d’un traitement localisé des tumeurs.
Références
1. B. Tombal, The road to cure: does intensification matter ? in Congrès EAU26, 13 mars 2026.
2. Pour rappel, un faible volume désigne une charge métastatique limitée, soit maximum quatre métastases osseuses et zéro ou une métastase viscérale.
3. A. Morgans et al, NEJM Evid 2025 Nov ; 4(11)
4. La définition d’un bas risque correspond après une prostatectomie radicale (RP) à un PSA-DT > un an et un ISUP < 4 ou, après la radiothérapie (RT), un délai jusqu’à la récidive biochimique supérieure à 18 mois et une biopsie de grade iSUP < 4.
5. A. Kishan, Ongoing practice changing trials in the oligoreccurent setting in Congrès EAU, 13 mars 2026.
6. Cfr Tang et al, Lancet Oncol, 2006 Fév ; 27(2):181-190.
7. Un haut risque se caractérise par un temps de doublement du PSA inférieur ou égal à neuf mois et un PSA supérieur ou égal à 1 ng/ml après une RP (+RT) ou un PSA supérieur ou égal à 2 ng/ml après RT.
8. B.A. Jereczek-Fossa, Who can really benefit from metastatis directed therapies? in Congrès EAU26, 13 mars 2026.
Merci au Dr Alberto Bossi pour sa relecture attentive.
