Koorts bij kinderen: tussen infectierisico en oordeelkundig antibioticagebruik
EAPS-CONGRES 2025 Koorts is een van de frequentste redenen tot consultatie in de pediatrie en blijft een belangrijke bron van ongerustheid voor de ouders. Het is niet altijd gemakkelijk het onderscheid te maken tussen een virale infectie, die meestal goedaardig is, en een bacteriële infectie, die ernstig kan zijn, vooral als de symptomen weinig specifiek zijn.
Op het congres van de EAPS 2025 (European Academy of Paediatric Societies) heeft prof. Christèle Gras-Le Guen, kinderarts en diensthoofd aan het CHU van Nantes, een evaluatieschema gepresenteerd, dat rekening houdt met fundamentele gegevens en recente evoluties bij de behandeling van kinderen met koorts.
Een dubbele uitdaging
De incidentie van sepsis bij kinderen verschilt sterk van streek tot streek, van ongeveer 6,5 tot bijna 89 gevallen per 100.000 kindjaren. De artsen zijn vooral bang een invasieve bacteriële infectie zoals een meningitis of een bacteriëmie, of een ernstige bacteriële infectie zoals een urineweginfectie, een pneumonie of een osteoartritis, die snel moeten worden behandeld, over het hoofd te zien. Op het congres van de EAPS 2025 is de DIABACT III-studie gepresenteerd, die leert dat er nog ruimte voor verbetering is, met name wat de tijd tot het starten van antibiotica betreft.
Anderzijds is resistentie tegen antibiotica een grote bedreiging voor de gezondheid, en daarom mag je niet zomaar antibiotica voorschrijven. Antibiotica zijn immers niet onschuldig: ze verstoren het intestinale microbioom en werken een dysbiose in de hand. Zo’n dysbiose correleert met allerhande ziektes zoals obesitas, atopie en luchtweginfecties zoals bronchiolitis. Voor de arts is dat een delicate evenwichtsoefening: snel een invasieve bacteriële infectie diagnosticeren, maar toch niet onnodig antibiotica voorschrijven.
De leeftijd is een belangrijke determinant van het risico op ernstige bacteriële infectie. Volgens de gegevens die op het congres zijn gepresenteerd, is de incidentie van ernstige bacteriële infectie duidelijk hoger voor de leeftijd van twee jaar (circa 13,7/100.000 kindjaren). Daarna daalt de incidentie tot ca. 1,1/100.000 kindjaren na de leeftijd van elf jaar.
Invasieve bacteriële infecties zijn minder frequent, maar zijn ook veel ernstiger. Dankzij vaccinatieprogramma’s is de epidemiologie grondig veranderd en is de incidentie van bacteriële meningitis in landen met een hoge vaccinatiegraad duidelijk gedaald.
De kliniek
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is de koorts zelf geen betrouwbare marker van sepsis en kan je op grond van de koorts geen onderscheid maken tussen een virale en een bacteriële infectie. Vaak zijn de ouders echter ongeruster naarmate de koorts stijgt, maar de koorts correleert niet met de reële ernst van de infectie.
Op grond van studies van Thompson et al. uit 2012 heeft prof. Gras-Le Guen herinnerd aan een aantal klinische tekenen die correleren met een hogere waarschijnlijkheid van invasieve bacteriële infectie: cyanose, minder goede perifere doorbloeding, convulsies, bewustzijnsstoornissen, petechiën, tachypneu en een ontroostbaar kind. Je moet altijd zoeken naar die ‘rode vlaggen’.
Relevante alarmsignalen zijn ook het fingerspitzengefühl van de arts en het gevoel van de ouders, vooral als de toestand van het kind duidelijk anders is dan normaal.
De kliniek alleen volstaat evenwel niet. De studie van Van den Bruel et al. (The Lancet, 2010) heeft aangetoond dat de klinische symptomen, zelfs in combinatie, maar een beperkte diagnostische waarde hebben bij het bevestigen of het uitsluiten van een ernstige bacteriële infectie. Vandaar het belang van een gestructureerde evaluatie en een beredeneerd gebruik van biomarkers.
'Er is een dubbele uitdaging: een invasieve bacteriële infectie snel diagnosticeren en behandelen en het aanvragen van invasieve procedures en ongeschikte toediening van antibiotica tegengaan.'
Biomarkers
Een urineonderzoek met een dipstick is uiterst belangrijk bij kinderen met koorts. Het is een eenvoudig en niet-invasief onderzoek, dat nuttige informatie kan opleveren. De meest aangevraagde biomarkers zijn het CRP-gehalte en het procalcitoninegehalte (PCT). Het CRP-gehalte, het PCT en het aantal neutrofiele cellen zijn even performant bij de detectie van een ernstige bacteriële infectie en performanter dan bepaling van het totale aantal leukocyten. Het PCT met een afkapwaarde van 0,5 ng/ml zou beter zijn bij de detectie van een invasieve bacteriële infectie, met name bij recentelijk ontstane koorts.
Aanvullende onderzoeken zijn enkel geïndiceerd als ze invloed kunnen hebben op de behandeling. Om het risico te ramen, moet je de biomarkers evenwel interpreteren in het licht van de kliniek.
Algoritmes om het risico te ramen
Op het congres is er nogmaals aan herinnerd dat er grote internationale verschillen zijn wat het voorschrijven van antibiotica betreft. Daarom is er nood aan tools om de medische beslissing te harmoniseren. Het doel is duidelijk: het risico op ernstige bacteriële infectie of invasieve bacteriële infectie ramen om systematische aanvullende onderzoeken en een onoordeelkundig voorschrijven van antibiotica te vermijden.
Recentelijk is in Frankrijk het DIAFEVER-algoritme ontwikkeld voor kinderen van nul tot drie jaar met koorts zonder klinische aanwijzingen. Die pragmatische beslisboom is gebaseerd op slechts vier parameters: de leeftijd, de klinische tekenen, een urineonderzoek en het PCT op capillair bloed (resultaat in twintig minuten). Je hoeft dan niet altijd een veneuze punctie uit te voeren en dat geeft je snel een idee van het risico op invasieve bacteriële infectie (hoog, intermediair en laag).
In de DIAFEVER-studie resulteerde dat algoritme in een significante daling van het gebruik van antibiotica en het aantal veneuze puncties en in een sterke daling van het aantal lumbale puncties, vooral bij zuigelingen jonger dan een maand. Hoewel er minder antibiotica werden voorgeschreven, waren de morbiditeit en de mortaliteit niet hoger. Dat bewijst dat een restrictief beleid veilig is als het algoritme correct wordt gevolgd. Het had een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 74% bij de detectie van een invasieve bacteriële infectie.
Een van de belangrijkste boodschappen van de presentatie was dat je niet stelselmatig een lumbale punctie moet verrichten bij een zuigeling met koorts als het risico laag is. Bijvoorbeeld, een kind van minder dan een maand, dat er klinisch niet slecht uitziet, geen leukocyturie vertoont en een PCT < 0,5 ng/ml heeft, zou volgens de DIAFEVER-studie in het ziekenhuis kunnen worden opgenomen voor klinische observatie met controle van het PCT na zes uur zonder meteen een lumbale punctie uit te voeren.
Perspectieven en nieuwe gegevens
Er beweegt heel wat bij de behandeling van kinderen met koorts. Een snelle bepaling van het PCT (point of care) en multiplex-PCR zoals het SpotFire-systeem zouden diagnostisch interessant kunnen zijn bij opname op de spoedafdeling. Volgens recente studies verschillen bepaalde profielen van genexpressie naargelang het gaat om een virale dan wel bacteriële infectie. Dat zou ons op het spoor kunnen zetten van preciezere biomarkers, op grond waarvan dan diagnostische algoritmes zouden kunnen worden opgesteld.
De richtlijnen van het NICE voor opsporing van sepsis en de Zwitserse app InfoKids (ontworpen om de ouders te helpen bij de aanpak van koorts) dragen bij tot een betere structurering van het zorgtraject en verminderen het aantal onnodige consultaties.
Referenties:
1. Thompson M, Van den Bruel A, Verbakel J, et al. Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess. 2012;16(15). doi:10.3310/hta16150.
2. Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet. 2010;375(9717):834-45. doi:10.1016/S0140-6736(09)62000-6.
3. Milcent K, Faesch S, Gras-Le Guen C, et al. Use of procalcitonin assays to predict invasive bacterial infection in febrile infants. JAMA Pediatr. 2015;169(9):e151736. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1736.
4. Hubert G, Launay E, Feildel Fournial C, et al. Assessment of the impact of a new sequential approach to antimicrobial use in young febrile children in the emergency department (DIAFEVERCHILD): a French prospective multicentric controlled, open, cluster-randomised, parallel-group study protocol. BMJ Open. 2020;10(8):e034828. doi:10.1136/bmjopen-2019-034828.