La fièvre chez l’enfant : entre risque infectieux et bon usage des antibiotiques
CONGRÈS EAPS 2025 La fièvre constitue l’un des motifs de consultation les plus fréquents en pédiatrie et demeure une source majeure d’inquiétude pour les parents. Entre infections virales le plus souvent bénignes et infections bactériennes potentiellement sévères, l’évaluation initiale n’est pas toujours aisée, notamment lorsque les symptômes sont peu spécifiques.
Lors du congrès EAPS 2025 (European Academy of Paediatric Societies), la Pre Christèle Gras-Le Guen, pédiatre et chef de service au CHU de Nantes, a proposé une mise au point intégrant les fondamentaux et les évolutions récentes de la prise en charge de l’enfant fébrile.
Un double défi
L’incidence du sepsis pédiatrique varie fortement selon les régions, de l’ordre de 6,5 à près de 89 cas pour 100.000 enfants-années. La crainte majeure des cliniciens reste de passer à côté des infections bactériennes invasives (IBI), telles que la méningite ou la bactériémie, et des infections bactériennes sévères (SBI), incluant notamment les infections urinaires, les pneumopathies ou les ostéo-arthrites, qui nécessitent une prise en charge précoce. Les données issues de l’étude DIABACT III, présentées lors du congrès EAPS 2025, mettent en évidence des marges d’amélioration dans la prise en charge, notamment en ce qui concerne les délais d’instauration de l’antibiothérapie.
À l’inverse, la pression de l’antibiorésistance, reconnue comme une menace majeure pour la santé humaine, impose de limiter les prescriptions inutiles. Les antibiotiques ne sont pas anodins : en perturbant le microbiote intestinal, ils favorisent une dysbiose associée à diverses pathologies telles que l’obésité, l’atopie ou certaines infections respiratoires comme la bronchiolite. Le véritable enjeu est donc un équilibre délicat : identifier précocement les IBI, tout en évitant l’exposition inappropriée aux antibiotiques.
L’âge est un déterminant majeur du risque d’infections bactériennes sévères. Les données présentées au congrès montrent une incidence nettement plus élevée des SBI avant l’âge de 2 ans (≈ 13,7/100 000), puis décroissante avec l’âge, jusqu’à ≈ 1,1/100.000 après 11 ans. Les IBI, plus rares, restent toutefois associées au risque de gravité le plus élevé. Par ailleurs, le déploiement des programmes de vaccination a profondément modifié l’épidémiologie, entraînant une nette diminution des méningites bactériennes dans les pays bénéficiant d’une couverture vaccinale élevée.
La clinique
Contrairement à une idée répandue, l’intensité de la fièvre n’est pas un marqueur fiable de sepsis et ne permet pas de distinguer une infection virale d’une infection bactérienne. Elle reflète souvent davantage l’inquiétude parentale que la sévérité réelle. En revanche, certains signes cliniques augmentent réellement la probabilité d’IBI comme l’a rappelé la Pre Gras-Le Guen en s’appuyant sur les travaux de Thompson et al., 2012 : cyanose, altération de la perfusion périphérique, convulsions, troubles de la conscience, pétéchies, tachypnée ou encore un enfant inconsolable. Ces « red flags » doivent être recherchés systématiquement. Le « gut feeling » du clinicien et le ressenti parental, en particulier lorsqu’il existe une rupture avec l’état habituel de l’enfant, constituent également des signaux d’alerte pertinents.
Toutefois, la clinique seule reste insuffisante. L’étude de Van den Bruel et al., Lancet 2010, montre que même combinés, les symptômes cliniques présentent une capacité diagnostique limitée pour confirmer ou exclure une infection bactérienne sévère. Cette limite souligne l’importance d’une évaluation structurée et du recours raisonné aux biomarqueurs.
L’enjeu est double : identifier et traiter précocement les IBI, tout en limitant les procédures invasives et l’exposition inappropriée aux antibiotiques.
Biomarqueurs
Parmi les outils d’aide à la décision, l’examen urinaire garde une place centrale : la bandelette urinaire (BU), simple et non invasive, demeure un examen contributif chez l’enfant fébrile. La CRP et la procalcitonine (PCT) restent ensuite les biomarqueurs les plus utilisés. La CRP, la PCT et la numération neutrophilique présentent des performances comparables pour la détection des SBI, supérieures à celles de la numération leucocytaire totale. La PCT paraît toutefois plus discriminante pour l’identification des IBI, avec un cut-off autour de 0,5 ng/ml, notamment en cas de fièvre d’apparition récente.
Les examens complémentaires ne doivent être réalisés que s’ils sont susceptibles de modifier la prise en charge. L’intérêt des biomarqueurs ne réside pas dans leur interprétation isolée, mais dans la combinaison clinique-biologie, permettant d’affiner la stratification du risque.
Algorithmes de stratification du risque
L’hétérogénéité internationale des pratiques en matière de prescription d’antibiotiques, rappelée au congrès, illustre la nécessité d’outils permettant d’harmoniser la décision médicale. L’objectif est clair : stratifier le risque de SBI et d’IBI afin d’éviter des examens complémentaires systématiques et des antibiothérapies non justifiées.
Parmi les approches récentes, l’algorithme DIAFEVER, développé en France et réservé aux enfants de 0 à 3 ans présentant une fièvre sans point d’appel clinique, propose une approche plus pragmatique. Il repose sur quatre paramètres seulement: l’âge, les signes cliniques, l’examen urinaire et la PCT capillaire (méthode POC, résultat en 20 minutes). Cette simplification permet d’éviter la ponction veineuse systématique et oriente rapidement vers trois niveaux de risque d’IBI (élevé, intermédiaire et faible). L’étude DIAFEVER a montré une réduction significative de l’exposition aux antibiotiques et du recours aux ponctions veineuses, ainsi qu’une diminution marquée des ponctions lombaires, en particulier chez les nourrissons de moins d’un mois. Cette diminution des prescriptions d’antibiotiques n’a pas augmenté la morbidité ni la mortalité, démontrant qu’une stratégie restrictive peut être appliquée en toute sécurité lorsqu’on suit correctement l’algorithme. La détection des IBI atteignait par ailleurs une sensibilité de 100%, pour une spécificité de 74%.
L’un des messages marquants de la présentation est la nécessité de reconsidérer la ponction lombaire systématique chez le nourrisson fébrile lorsque les critères de faible risque sont réunis. Par exemple, un enfant de moins d’un mois, cliniquement rassurant, sans leucocyturie et avec une PCT < 0,5 ng/mL, pourrait, selon DIAFEVER, être hospitalisé pour surveillance clinique avec un contrôle de la PCT à 6 heures, sans ponction lombaire immédiate.
Perspectives et innovations
Plusieurs innovations soutiennent actuellement l’évolution de la prise en charge de l’enfant fébrile. Les dosages rapides de PCT au point of care, tout comme les PCR multiplex telles que le système SpotFire, pourraient enrichir le diagnostic en permettant une orientation plus fine dès l’arrivée aux urgences.
Des travaux récents montrent également que certains profils d’expression génique diffèrent selon qu’il s’agit d’une infection virale ou bactérienne, ouvrant la voie à de futurs biomarqueurs plus précis et potentiellement intégrables dans des algorithmes d’aide à la décision. Enfin, des approches organisationnelles comme les grilles NICE de dépistage du sepsis ou l’application suisse InfoKids (conçue pour guider les parents dans la gestion de la fièvre) contribuent à structurer le parcours de soins et à limiter les consultations inappropriées.
Références
1. Thompson M, Van den Bruel A, Verbakel J, et al. Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess. 2012;16(15). doi:10.3310/hta16150.
2. Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet. 2010;375(9717):834-45. doi:10.1016/S0140-6736(09)62000-6.
3. Milcent K, Faesch S, Gras-Le Guen C, et al. Use of procalcitonin assays to predict invasive bacterial infection in febrile infants. JAMA Pediatr. 2015;169(9):e151736. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1736.
4. Hubert G, Launay E, Feildel Fournial C, et al. Assessment of the impact of a new sequential approach to antimicrobial use in young febrile children in the emergency department (DIAFEVERCHILD): a French prospective multicentric controlled, open, cluster-randomised, parallel-group study protocol. BMJ Open. 2020;10(8):e034828. doi:10.1136/bmjopen-2019-034828.