Welke epilepsiechirurgie in de toekomst?
Ondanks de vooruitgang in beeldvorming en in neurochirurgische ervaring, heeft epilepsiechirurgie de voorbije 20 jaar niet significant meer patiënten aanvalsvrij gemaakt. Hoe ziet dat er uit voor de toekomst?
Vandaag beschouwt men 20 tot 40% van de epilepsiepatiënten refractair aan medische behandeling. Vaak wacht men echter te lang en wordt epilepsiechirurgie als laatste redmiddel voorgesteld. De NICE-richtlijnen bevelen echter verwijzing naar een tertiair centrum aan als de aanvallen na twee jaar niet onder controle zijn. Daar kan worden onderzocht of een vroege chirurgische interventie tot de mogelijkheden behoort.
Drie richtingen
Voor de toekomst zijn er drie grote richtingen waarin vooruitgang in de epilepsiechirurgie mogelijk is.
Ten eerste, een verdere verfijning van de huidige methoden door doorgedreven prechirurgische evaluatie, inclusief intracraniaal EEG en dus een betere selectie van de patiënt voor corticale resecties. Dit zal hoogstwaarschijnlijk de aanvallen stoppen bij patiënten met niet-lesionele extratemporale epilepsie.
Ten tweede, betere chirurgische methoden om precieze doelgerichte corticale en subcorticale resecties uit te voeren. Het toepassingsdomein van deze neuroablatieve technieken zijn de focale en gegeneraliseerde epilepsieaanvallen.
Ten derde zal neuromodulatie vaker worden toegepast om de levenskwaliteit te verbeteren en voor palliatie. Dit geldt voor patiënten die geen kandidaat zijn voor resectie wegens multifocale of gegeneraliseerde epilepsie.
Design van de studies
Nieuwe neuromodulatietechnieken vereisen ook studies die de klinische indicaties, de langetermijndoeltreffendheid en -veiligheid moeten bewijzen. En hier wringt het al eens omdat het steeds moeilijker wordt grote verschillen met de controlegroep te verkrijgen. Redenen daarvoor zijn: het functioneel effect van placebochirurgie, selectie van de controlegroep en optimalisatie van de medische behandeling in de controlegroep.
Tot slot, de afloop van epilepsiechirurgie is een complex geheel, waarbij rekening moet worden gehouden met afwezigheid versus controle van aanvallen, cognitieve en chirurgische morbiditeit en levenskwaliteit op langere termijn. Grootschalige, goed opgezette gerandomiseerde, gecontroleerde studies zullen dat in aanmerking moeten nemen.