Epilepsie: monotherapie of therapeutische associatie?
Rond dat vraagstuk leidden de professoren Hermann Stefan (Duitsland) en Christoph Baumgartner (Oostenrijk) een debat(1) tijdens het EFNS-congres 2012 in Stockholm. Een vergelijking tussen de oude en de nieuwe anti-epileptica kon daarbij niet ontbreken. De conclusie illustreert de blijvende kloof tussen de gegevens uit klinische trials en de dagelijkse praktijk...
Volgens een WGO-rapport van 2012 blijft epilepsie één van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. Wereldwijd treft ze 50 miljoen mensen, 6 miljoen in Europa alleen. Statistisch gezien kan 5 % van de bevolking in de loop van zijn leven een epileptische aanval doormaken. Naar schatting worden dagelijks 100 personen voor het eerst door een epileptische aanval getroffen, maar slechts de helft daarvan ontwikkelt de ziekte en maakt in de toekomst verdere aanvallen door, min of meer verspreid in de tijd. De redenen daarvoor blijven onbekend. Het probleem is vooral dat 40 % van de epilepsiepatiënten met een vorm kampt die resistent is aan medicatie. Voor hen blijft alleen de chirurgische optie open. Die kan bestaan uit resectie, vernietiging, modulatie of deconnectie. De resultaten zijn over het algemeen bevredigend: er treden zo'n 60 tot 80 % minder aanvallen op. Wat sommigen doet verklaren dat de chirurgische optie onvoldoende benut blijft....
Al dan niet associëren?
Het therapeutisch arsenaal is de afgelopen jaren flink gegroeid. Na de anti-epileptica die een paar decennia geleden op de markt verschenen (fenobarbital, valproaat, carbamazepine, fenytoïne, enz.) volgde een reeks nieuwe moleculen (vigabatrine, gabapentine, lamotrigine, etc..). De vraag rijst nu of we al dan niet de kaart van de geneesmiddelencocktail moeten trekken.
Tussen studie en 'real life'
Een polytherapie is nauwelijks efficiënter dan een monotherapie om de frequentie van de aanvallen te beperken, maar ze levert wel meer bijwerkingen op. Volgens de spreker moet dit ons ertoe aanzetten minder vaak een zware behandeling voor te stellen. Maar in de dagelijkse praktijk, ver van de klinische trials, moeten we vaststellen dat artsen vaak de voorkeur geven aan een associatie, wanneer de patiënt minder goed of niet beantwoordt aan de behandeling, en met betere resultaten dan die van een monotherapie... Hoe dan ook moet de arts bij een farmacoresistente epilepsie zich er eerst van verzekeren dat het inderdaad om een epileptische aanval gaat, dat de patiënt voldoende compliance zal vertonen, en dat er geen geassocieerde ziekte aanwezig is die de toestand kan verergeren.