Césarienne de convenance : entre choix maternel et prudence obstétricale
Le recours à la césarienne a augmenté de façon continue au cours des dernières décennies dans la plupart des pays industrialisés. Si cette intervention est parfois indispensable pour préserver la santé de la mère ou de l’enfant, sa réalisation à la demande maternelle en l’absence d’indication médicale continue de susciter le débat. Dans une récente rubrique « Clinical Decisions », le New England Journal of Medicine confronte les arguments en faveur et en défaveur de la césarienne de convenance.
La demande de césarienne sans indication médicale soulève des questions cliniques et éthiques. En Belgique, le taux de césariennes atteignait 21,7 % des naissances en 2021. À travers un débat d'experts, le NEJM explore les principaux arguments qui alimentent cette controverse.
Les arguments en faveur de la césarienne de convenance
Pour les partisans d'une approche favorable, le choix du mode d'accouchement ne peut reposer uniquement sur les risques médicaux. Les préférences, les valeurs et l'histoire personnelle de la patiente doivent également être prises en compte dans la décision.
Certaines femmes peuvent ainsi être prêtes à accepter un risque maternel accru si elles estiment pouvoir réduire celui encouru par leur enfant, même lorsque ce bénéfice potentiel reste difficile à quantifier. Les auteurs rappellent également que certaines complications associées à l'accouchement vaginal, telles que les traumatismes obstétricaux chez le nouveau-né, le prolapsus pelvien ou certaines formes d'incontinence, pourraient être moins fréquentes après une césarienne programmée. Ils soulignent par ailleurs que les complications sont généralement plus fréquentes lorsque la césarienne est réalisée après une tentative d'accouchement par voie basse que lorsqu'elle est programmée d’emblée.
La question de la surmédicalisation de l'accouchement est également discutée. L'essai randomisé ARRIVE, mené chez plus de 6.000 nullipares à faible risque, a montré qu'une induction élective à 39 SA, comparée à une prise en charge expectative, réduisait le recours à la césarienne (18,6 % vs 22,2 % ; RR 0,84 ; IC95 % 0,76–0,93). Il manque toutefois des essais randomisés comparant directement une induction élective à une césarienne programmée chez les femmes à faible risque.
Les limites d’une approche systématique
Les partisans d'une approche plus prudente rappellent toutefois que, malgré les progrès de la chirurgie obstétricale, les complications à court terme, telles que les hémorragies, les infections ou les lésions des organes adjacents, demeurent globalement plus fréquentes après une césarienne qu'après un accouchement vaginal. La récupération maternelle est également généralement plus longue.
Une césarienne est également associée à un risque accru de complications lors des grossesses ultérieures, notamment de rupture utérine et de placenta accreta spectrum (PAS), dont la fréquence augmente avec le nombre de cicatrices utérines. Un risque accru de complications respiratoires précoces chez le nouveau-né a également été rapporté après une césarienne programmée.
Cette prudence rejoint les recommandations du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), qui souligne l'importance d'une information approfondie concernant les conséquences potentielles des césariennes réalisées sans indication médicale, particulièrement chez les femmes nullipares à faible risque obstétrical.
Plus qu'une opposition entre césarienne et accouchement vaginal, ce débat illustre l'importance croissante de la décision partagée en obstétrique. L'objectif reste d'accompagner chaque patiente dans un choix éclairé, fondé sur les données disponibles, le contexte obstétrical et ses préférences.
Remarques et références
1. Selon la classification de Robson, l'OMS considère que des taux de césarienne inférieurs à 10 % sont atteignables chez les nullipares présentant une grossesse unique céphalique ≥37 SA en travail spontané (groupe 1). En Belgique, ce taux était de 9,5 % à Bruxelles, 10,7 % en Flandre et 11,6 % en Wallonie en 2021.
2. Pearl A, Minkoff H, Smith GCS. Elective Cesarean Section for Maternal Preference. N Engl J Med. 2026;394(6):603-605. doi:10.1056/NEJMclde2504787.
3. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et al. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. N Engl J Med. 2018;379(6):513-523. doi:10.1056/NEJMoa1800566.
4. Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). HSPA 2024: Caesarean sections (QA8) [Internet]. Brussels: KCE; 2024. Disponible sur: https://www.belgiqueenbonnesante.be/metadata/hspa/2024/QA8.pdf