Embolie pulmonaire à risque intermédiaire : HI-PEITHO valide la fibrinolyse dirigée par cathéter
L’embolie pulmonaire à risque intermédiaire demeure l’une des situations les plus complexes en pratique clinique. Si l’anticoagulation constitue le traitement de référence, certains patients présentent une décompensation cardiorespiratoire malgré un traitement optimal, tandis que la thrombolyse systémique reste limitée par son risque hémorragique, en particulier intracrânien. Publié dans le New England Journal of Medicine, l’essai HI-PEITHO apporte la première démonstration randomisée qu’une fibrinolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons réduit les décompensations cliniques précoces chez des patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire.
Plusieurs essais randomisés avaient déjà montré une amélioration de critères intermédiaires, notamment du rapport ventricule droit/ventricule gauche, sans démontrer de bénéfice sur des critères cliniques. L’objectif de cette approche est de préserver le bénéfice de la thrombolyse systémique tout en limitant son risque hémorragique grâce à l’administration locale de faibles doses d’alteplase directement au contact du thrombus.
Une réduction des décompensations cliniques précoces
L’essai HI-PEITHO a inclus 544 patients présentant une embolie pulmonaire (EP) aiguë à risque intermédiaire, définie par un rapport ventricule droit/ventricule gauche ≥1, une élévation des troponines et au moins deux critères de détresse cardiorespiratoire prédéfinis. Les patients étaient randomisés entre une anticoagulation seule ou une fibrinolyse locale par alteplase à faible dose administrée au moyen d’un cathéter assisté par ultrasons, associée à une anticoagulation.
À 7 jours, le critère principal composite associant décès lié à l’EP, décompensation ou collapsus cardiorespiratoire, ou récidive symptomatique d’EP est survenu chez 11 patients (4,0 %) du groupe fibrinolyse dirigée contre 28 patients (10,3 %) du groupe anticoagulation seule (RR 0,39 ; IC95 % 0,20–0,77 ; p=0,005). Le bénéfice était principalement lié à une diminution des épisodes de décompensation ou de collapsus cardiorespiratoire (3,7 % versus 10,3 %), tandis qu’aucune différence n’a été observée concernant la récidive symptomatique d’EP ou la mortalité liée à l’embolie pulmonaire.
Une efficacité clinique sans augmentation significative des hémorragies majeures
Cette amélioration clinique s’est également traduite par une diminution du recours aux traitements de sauvetage (2,9 % contre 9,2 %). Une tendance à une réduction de la durée d’hospitalisation a également été observée, sans différence statistiquement significative. Sur le plan de la sécurité, les hémorragies majeures à 30 jours sont survenues chez 4,1 % des patients traités par fibrinolyse dirigée, contre 3,0 % sous anticoagulation seule, sans différence statistiquement significative. Aucune hémorragie intracrânienne n’a été rapportée dans l’un ou l’autre groupe. Toutefois, les effectifs de l’étude ne permettent pas d’exclure avec certitude une différence concernant les complications hémorragiques rares.
HI-PEITHO constitue la première démonstration randomisée qu’une stratégie de fibrinolyse dirigée par cathéter réduit le risque du critère principal composite, principalement grâce à une diminution des décompensations ou des collapsus cardiorespiratoires. Le suivi à 12 mois, actuellement en cours, permettra de préciser l’impact de cette stratégie sur les résultats cliniques et fonctionnels à plus long terme.
Références
1. Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, Ní Áinle F, Jaff MR, et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2026;394(20):1979-1990. doi:10.1056/NEJMoa2516567.
2. Lookstein RA, Konstantinides SV, Weinberg I, Dohad SY, Rosol Z, Kopeć G, et al. Randomized Controlled Trial of Mechanical Thrombectomy With Anticoagulation Versus Anticoagulation Alone for Acute Intermediate-High Risk Pulmonary Embolism: Primary Outcomes From the STORM-PE Trial. Circulation. 2026;153(1):21-34. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077232.