Andropause : ne pas tout mettre sur le compte de l’âge
Troubles de l’érection, perte de force musculaire, changements d’humeur : le déficit en testostérone peut affecter plusieurs dimensions de la santé masculine. Lors de la matinée consacrée à la santé sexuelle organisée par le H.U.B., le Dr David Penning, gynécologue et andrologue, a rappelé le rôle du généraliste dans le repérage de symptômes que les hommes évoquent rarement spontanément.
La veille de son intervention, un étudiant en médecine confiait au Dr David Penning que l’andropause n’avait pas été abordée dans ses cours. Pour le spécialiste, cette anecdote illustre le travail de sensibilisation qui reste à accomplir, auprès du public comme des professionnels de santé.
Le terme « andropause » mérite toutefois une précision. « Contrairement à la ménopause, il ne désigne pas un arrêt brutal et complet de la sécrétion hormonale », explique le thérapeute. « La production de testostérone diminue progressivement avec l’âge, selon une évolution variable d’un homme à l’autre. La production de spermatozoïdes peut se maintenir, de même que la possibilité de concevoir. On parle donc plus précisément d’hypogonadisme tardif, lorsque des symptômes évocateurs s’accompagnent d’un déficit hormonal confirmé. »
On ne peut donc pas comparer directement l’andropause et la ménopause.
Des symptômes sexuels, physiques et psychiques
Le Dr Penning distingue trois dimensions dans les manifestations du déficit en testostérone. « Sur le plan sexuel, les patients peuvent signaler une raréfaction des érections spontanées ou une diminution de leur rigidité. Une dysfonction érectile peut également coexister avec d’autres facteurs, notamment vasculaires ou métaboliques. »
Il précise que sur le plan physique, « la perte de force et de masse musculaire, la diminution de la pilosité ou une fragilité osseuse doivent attirer l’attention. Sur le plan psychique, une humeur dépressive, une tristesse ou des changements d’humeur peuvent compléter le tableau. Ces manifestations restent toutefois peu spécifiques : elles ne permettent pas, à elles seules, de conclure à un déficit hormonal. »
La difficulté tient aussi au regard que les patients portent sur ces changements. « Beaucoup les attribuent au vieillissement et n’en parlent pas spontanément. Le généraliste peut ouvrir la discussion et rechercher des symptômes associés. »
Une vigilance particulière s’impose chez les hommes présentant une obésité, un diabète, un syndrome métabolique ou des antécédents cardiovasculaires, estime le Dr Penning. Le spécialiste invite également à tenir compte des antécédents testiculaires, notamment de cryptorchidie.
Confirmer le déficit avant de traiter
En consultation, le Dr Penning évoque le questionnaire ADAM, pour Androgen Deficiency in the Aging Male. Ses dix questions explorent les dimensions sexuelle, physique et psychologique. Cet outil peut faciliter l’entretien, mais ne constitue pas un test diagnostique.
« Le diagnostic repose sur l’association de symptômes compatibles et d’une testostéronémie abaissée de façon persistante. Le prélèvement doit avoir lieu le matin, à jeun, et un résultat bas doit être confirmé lors d’un second dosage. » Le Dr Penning propose, dans sa pratique, de répéter la mesure à un mois d’intervalle.
Le seuil de testostérone totale de 12 nmol/l, soit environ 3,5 ng/ml, constitue un repère dans les recommandations de l’Association européenne d’urologie. « Il doit s’interpréter dans le contexte clinique. Le bilan doit également rechercher la cause du déficit et les facteurs susceptibles d’y contribuer. »
Une substitution encadrée
Lorsque le déficit hormonal est confirmé et s’accompagne de symptômes, un traitement par testostérone peut être envisagé. Le Dr Penning présente deux modes d’administration : le gel cutané et les injections. Le choix dépend du profil du patient et des modalités de suivi.
Avant toute prescription, le spécialiste insiste sur un bilan préalable, notamment prostatique, hépatique et lipidique. « L’évaluation et la surveillance de l’hématocrite font également partie de l’encadrement du traitement. Un cancer actif de la prostate constitue une contre-indication ; des troubles urinaires ou une hypertrophie bénigne de la prostate appellent une évaluation adaptée. »
Sur le plan cardiovasculaire, le Dr Penning cite l’étude TRAVERSE, publiée en 2023 dans le New England Journal of Medicine. « Chez des hommes présentant un hypogonadisme et une maladie cardiovasculaire ou un risque élevé, le traitement par gel de testostérone n’a pas entraîné davantage d’événements cardiovasculaires majeurs que le placebo pendant le suivi. Ce résultat ne signifie toutefois pas une absence de tout risque : les chercheurs ont notamment observé davantage de fibrillations atriales et d’embolies pulmonaires dans le groupe traité. L’évaluation individuelle reste donc essentielle. »
Une prise en charge qui dépasse les hormones
Au H.U.B., une consultation ciblée d’andrologie permet d’évaluer les hommes présentant des symptômes évocateurs, avec un examen clinique et un bilan biologique. La prise en charge peut mobiliser plusieurs disciplines : andrologie, endocrinologie, urologie, sexologie, psychologie et soins infirmiers.
« Cela dépasse vraiment la seule sphère hormonale », souligne le Dr Penning. « L’objectif consiste à considérer la santé sexuelle dans ses différentes dimensions et son retentissement sur la qualité de vie. »
Le spécialiste plaide enfin « pour une meilleure sensibilisation des médecins généralistes et des étudiants en médecine. Aborder ces questions en consultation permet de lever un tabou, de repérer les patients qui nécessitent un bilan et d’éviter que des symptômes potentiellement accessibles à une prise en charge restent simplement attribués à l’âge. »