Pneumologie

Tuberculose : quelques mises à jour thérapeutiques  

Historiquement, la prise en charge pharmacologique de la maladie tuberculeuse, particulièrement en cas de pharmaco-résistance avérée, se voulait longue et associée à une polymédication lourde, dont pouvait découler une pléthore d’effets secondaires. Les dernières études cliniques réalisées tendent à soutenir un changement progressif de paradigme.  

Adaptations thérapeutiques

Les guidelines ici évoquées ^[1] font écho aux travaux d’un panel de 25 spécialistes internationaux issus de diverses sociétés scientifiques ^[2]. Pour illustrer les adaptations thérapeutiques recommandées, prenons comme premier exemple un adulte souffrant d’une tuberculose pulmonaire pharmaco-sensible.

Rappelons que le schéma thérapeutique classiquement recommandé se composait de deux mois de traitement par association d’isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d’ethambutol, suivi de quatre mois de bithérapie par isoniazide et rifampicine.

Dans ces conditions, l’ATS recommande maintenant une limitation de traitement à quatre mois avec l’utilisation d’une quadrithérapie de deux mois composée d’isoniazide, de rifapentine, de pyrazinamide et de moxifloxacine, suivie d’une trithérapie de deux mois (sans pyrazinamide). 

Chez l'enfant

Chez les enfants (< 12 ans) atteints d’une tuberculose non sévère et pharmaco-sensible, l’ATS recommande également la limitation d’une durée de traitement à quatre mois, composée d’une quadrithérapie classique de deux mois, suivie d’une bithérapie de deux mois.

Notons que par tuberculose non sévère, il faut entendre une maladie soit ganglionnaire périphérique, soit ganglionnaire intrathoracique sans obstruction des voies aériennes, soit avec épanchement pleural non compliqué, ou une tuberculose pulmonaire pauci-bacillaire et non cavitaire limitée à un lobe pulmonaire.  

 Si résistance...

Chez les adolescents (> 14 ans) et les adultes atteints d’une tuberculose pulmonaire résistante à la rifampicine et aux fluoroquinolones, l’ATS recommande une trithérapie BPaL (bedaquiline, pretomanide, linézolide) d’une durée de six mois, à la place des traitements usuellement plébiscités d’une durée de 15 mois ou plus.

Ce schéma est également valable en cas d’intolérance à la rifampicine et/ou aux fluoroquinolones en raison d’effets secondaires trop importants (hépatotoxicité, hypersensibilité, colite pseudo-membraneuse…). En cas de sensibilité aux fluoroquinolones, une quadrithérapie BPaLM de six mois est recommandée. 

Diverses situations cliniques se prêtent à une réduction d’un tiers de la durée de prise en charge thérapeutique de la maladie tuberculeuse.

Meilleure qualité de vie

Avant 2019, le taux de succès de traitement des tuberculoses multi-résistantes est passé de 50 à 88%, au prix d’effets secondaires parfois importants. L’étude Nix-TB ^[3] a cependant permis de démontrer une efficacité thérapeutique de près de 90% dans ces formes pathologiques avec l’utilisation du schéma BPaL, associé à des effets secondaires moindres.

Malgré ces nouvelles de bonne augure, soulignons que l’accessibilité au traitement reste un défi de taille pour de nombreux pays émergents, considérant la prévalence de la tuberculose en leur sein.  
 
Diverses situations cliniques se prêtent à une réduction d’un tiers de la durée de prise en charge thérapeutique de la maladie tuberculeuse, avec des associations thérapeutiques manifestement plus sûres, efficaces et moins lourdes sur le plan opérationnel.

La généralisation des thérapies per os et la réduction des durées de traitement soutiennent une meilleure qualité de vie des patients, une meilleure observance thérapeutique ainsi qu’une réduction des potentiels effets iatrogènes.  

Sources et remarques :

[1] Saukkonen JJ, et al. Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis. Am J Respir Crit Care (2025). DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.202410-2096ST  
[2] Collaboration entre l’American Thoracic Society, les U.S. Centers for Disease Control and Prevention, l'European Respiratory Society et l’Infectious Diseases Society of America. 
[3] Conradie F, et al. Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary TBC. N Engl J Med. 2020;382(10):893-902.