Pneumologie

Therapeutische aanwinsten bij tuberculose 

Bij de behandeling van tuberculose worden meerdere geneesmiddelen tegelijk gedurende lange tijd voorgeschreven, vooral in het geval van een therapieresistente tuberculose, wat uiteraard tal van bijwerkingen dreigt te veroorzaken. Het ziet er echter naar uit dat dit paradigma geleidelijk zal veranderen.  

Een panel van 25 internationale specialisten van verschillende wetenschappelijke verenigingen heeft richtlijnen ad hoc opgesteld.^1,2 

Inkorten behandeling

Een volwassene met een longtuberculose veroorzaakt door een bacil die gevoelig is voor tuberculostatica wordt gedurende twee maanden behandeld met een combinatie van isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, en daarna gedurende vier maanden met een combinatie van isoniazide en rifampicine.

Nu raadt men aan die behandeling in te korten tot vier maanden: een combinatie van vier geneesmiddelen (isoniazide, rifapentine, pyrazinamide en moxifloxacine) gedurende twee maanden, en daarna diezelfde combinatietherapie maar zonder pyrazinamide gedurende twee maanden. 

Bij kinderen (≤ 12 jaar) met een niet-ernstige tuberculose zonder probleem van resistentie raadt men ook aan de behandeling te beperken tot vier maanden: een klassieke viervoudige combinatietherapie gedurende twee maanden met vervolgens een tweevoudige combinatietherapie gedurende twee maanden.

Onder niet-ernstige tuberculose wordt verstaan een tuberculose met aantasting van de perifere lymfeklieren of de intrathoracale lymfeklieren zonder luchtwegobstructie, een tuberculose met een ongecompliceerde pleura-uitstorting of een paucibacillaire tuberculose van één longkwab zonder holtebeelden. 

'In verschillende klinische situaties kan de duur van de behandeling van tuberculose met een derde worden ingekort'

Bij adolescenten (≥ 14 jaar) en volwassenen met een rifampicine- en fluorochinolonresistente longtuberculose raadt het panel een drievoudige combinatietherapie aan met bedaquiline, pretomanide en linezolide (BPaL) gedurende zes maanden in plaats van de huidige geneesmiddelen, die gewoonlijk gedurende vijftien maanden of langer worden voorgeschreven.

Dat schema is ook geïndiceerd als rifampicine en/of fluorochinolonen niet worden verdragen wegens ernstige bijwerkingen (hepatotoxiciteit, overgevoeligheid, pseudomembraneuze colitis, ...). Als de bacil gevoelig is voor fluorochinolonen, wordt een viervoudige combinatietherapie, meer bepaald BPaLM, aangeraden gedurende zes maanden.

Slaagkansen

Voor 2019 is het slaagpercentage bij de behandeling van multiresistente tuberculose gestegen van 50% naar 88%, ten koste echter van soms ernstige bijwerkingen. In de Nix-TB-studie³ is het BPaL-schema doeltreffend gebleken bij bijna 90% van de patiënten met een multiresistente tuberculose, met minder bijwerkingen.

In veel ontwikkelingslanden met een hoge prevalentie van tuberculose is de toegang tot de behandeling echter een grote uitdaging.  

In verschillende klinische situaties kan de duur van de behandeling van tuberculose met een derde worden ingekort dankzij combinaties van geneesmiddelen die duidelijk veiliger, effectiever en minder zwaar zijn.

Een kortere duur van de behandeling met perorale geneesmiddelen heeft een positieve invloed op de levenskwaliteit, de therapietrouw en de mogelijke bijwerkingen.  

Referenties en opmerkingen: 
1. Saukkonen JJ, et al. Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis. Am J Respir Crit Care (2025). DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.202410-2096ST
 2. Een samenwerking tussen de American Thoracic Society, de U.S. Centers for Disease Control and Prevention, de European Respiratory Society en de Infectious Diseases Society of America. 
3. Conradie F, et al. Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary TBC. N Engl J Med. 2020;382(10):893-902.