Baarmoederkanker, anno 2025
GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE Over baarmoederhalskanker vloeide al heel wat inkt, maar baarmoederkanker krijgt veel minder aandacht. Nochtans is het op borstkanker na de meest voorkomende gynaecologische tumor. Een vroegtijdige diagnose is cruciaal voor de prognose, al biedt immunotherapie vandaag ook nieuwe perspectieven, inclusief voor uitgezaaide vormen.
Prof. Toon Van Gorp, gynaecologisch oncoloog aan het UZ Leuven, deelt enkele inzichten over de recente cijfers, het belang van vroegdetectie van endometriumcarcinoom en de laatste, hoopgevende therapieën.
Artsenkrant: Eerst en vooral: waarom wordt deze maligniteit zo weinig belicht?
Prof. Toon Van Gorp: Baarmoederhalskanker, met haar nationale bevolkingsonderzoek en de HPV-vaccinatie, vormt een heel ander verhaal dan baarmoederkanker. Bij die eerste spreken we over jonge mensen, waarbij we efficiënt preventief te werk kunnen gaan. Voor baarmoederkanker daarentegen is screening niet haalbaar, niet zinvol. De kanker treft ook veelal een oudere populatie(1). Jammer genoeg betekent dit dat er minder aandacht naartoe gaat. Dat is natuurlijk verre van logisch, want onze populatie vergrijst. Bovendien is er een verband tussen baarmoederkanker en zwaarlijvigheid (of obesitas), nog een risicofactor die gestaag blijft toenemen. Hoog tijd dus om wat te sensibiliseren.
Hoe zit het met de incidentie?
Elk jaar krijgen zo’n 1.300 vrouwen de diagnose van endometriumcarcinoom. Ter vergelijking: voor baarmoederhalskanker gaat het om ongeveer 750 vrouwen – een cijfer dat de komende jaren wellicht verder zal dalen. Voor borstkanker gaat het om meer dan 10.000 Belgische patiënten per jaar. Wel opvallend in ons land: de incidentie van baarmoederkanker is al bijna vijftien jaar stabiel(2). In andere Europese landen stijgt het aantal gestelde diagnoses ieder jaar, gelinkt aan de stijgende incidentie van obesitas. Ook in België worden we steeds zwaarder, maar lijken de baarmoederkankercijfers dus niet te volgen. Hier hebben we geen verklaring voor.
'Postmenopauzaal bloedverlies is verdacht tot het tegendeel bewezen is'
Hoe kunnen we de link met obesitas verklaren?
Oestrogenen zijn in 80% van de gevallen mee verantwoordelijk voor de ontwikkeling van baarmoederkanker. Na de menopauze stopt de eierstokproductie van oestrogenen, maar bij vrouwen met overgewicht zal het vetweefsel blijven oestrogenen produceren (a.d.h.v. het enzym aromatase, dat androgenen omzet in oestradiol). Dat maakt dat er een oestrogeendominantie ontstaat, want de beschermende werking van progesteron valt weg.
De verhoogde oestrogeenspiegels stimuleren het baarmoederslijmvlies en verhogen het risico op ongecontroleerde celgroei. Zo zagen we in Amerika, in de jaren ’70, een ware epidemie van baarmoederkanker, omdat men postmenopauzale vrouwen destijds behandelde met oestrogenen, zonder progesteron toe te voegen. Dat is vandaag uiteraard uit den boze. Hormonale substitutietherapie moet steeds beide hormonen bevatten, dan is er geen probleem.
Om terug te keren naar de link met obesitas: hoe hoger de vetmassa, hoe hoger de blootstelling aan oestrogenen, maar daarnaast gaat obesitas – vooral de centripetale variant – gepaard met een laaggradige chronische ontsteking, wat kan bijdragen aan DNA-schade en tumorontwikkeling. Ook de disbalans van andere hormonen en zaken als insulineresistentie beïnvloeden nog het risico op kanker.
Als de vroegtijdige diagnose van baarmoederkanker zo essentieel is voor de overlevingskansen, waarom is er dan geen screeningsbeleid?
In feite wordt endometriumcarcinoom al in driekwart van de gevallen in een zeer vroeg, lokaal stadium geïdentificeerd. Dat komt doordat één van de eerste symptomen vaginaal bloedverlies is, iets wat na de menopauze meteen opvalt. De meeste patiënten beseffen dat postmenopauzaal bloedverlies abnormaal is en consulteren hun huisarts of gynaecoloog, waarna verder onderzoek volgt.
Om gezondheidswinst te kunnen halen uit een screeningsprogramma zouden we dan ook enorm veel vrouwen preventief moeten gaan onderzoeken en bij iedereen biopsies afnemen – toch een invasieve en pijnlijke procedure. We moeten altijd een afweging maken en de kosten-batenbalans is hier gewoon niet gunstig. Het belangrijkste blijft dus om meteen hulp te zoeken bij postmenopauzaal bloedverlies. Het kan gaan om een poliep, of een andere goedaardige afwijking, maar het is verdacht tot het tegendeel bewezen is.
Zijn er ook atypische gevallen van baarmoederkanker?
Ja, in een kleine tien procent van de gevallen ontstaat de baarmoederkanker vóór de menopauze. Er kan dan sprake zijn van een erfelijke afwijking: het syndroom van Lynch. Als we op voorhand weten dat iemand belast is met die genetische aandoening gaan we wél screenen(3). Los van die erfelijke variant zijn er ook verschillende histologische types, die mee de prognose bepalen. Eén op vijf van de endometriumcarcinoma zijn dus oestrogeen-onafhankelijk. Bij die tumortypes kunnen we vaak geen duidelijke risicofactor aanduiden, en gedraagt de kanker zich helaas ook agressiever.
Welke evoluties hebben zich de afgelopen jaren zoal afgetekend?
We stellen vast dat het percentage baarmoederkankers dat in stadium I ontdekt wordt, gestaag stijgt doorheen de tijd omdat we er steeds vaker vroeg bij zijn. In dat geval kunnen we de overgrote meerderheid van de patiënten genezen door een hysterectomie uit te voeren, soms in combinatie met adjuvante chemo- of radiotherapie. Als er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren, in de longen of in de buikholte, beïnvloedt dat sterk de overlevingskans. Hier biedt de opkomst van immuuncheckpoint-inhibitoren (ICI’s) sinds enkele jaren nieuwe hoop: deze vorm van gerichte immunotherapie kan sommige gemetastaseerde patiënten volledig genezen.
De therapierespons hangt opnieuw sterk af van het histologische subtype, maar voor een aanzienlijke groep is de prognose fel verbeterd. We onderzoeken momenteel zelfs of we bij MMR-deficiënte tumoren (mismatch repair deficiency), die het meest gevoelig zijn voor immunotherapie, de chemotherapie kunnen laten wegvallen. Daarnaast zien we ook een enorme toename in het aantal studies met ‘antibody-drug conjugates’ (ADC’s). De eerste studies met deze nieuwe vorm van medicatie laten veelbelovende resultaten zien.
Een zorgwekkende trend is dan weer de obesitasepidemie, die sterk heeft bijgedragen aan de toename van het aantal gevallen van baarmoederkanker. Ik ben erg benieuwd of de nieuwe generatie obesitasmedicatie de incidentie van baarmoederkanker zal doen afnemen in de komende decennia.
Opmerkingen:
1. De gemiddelde leeftijd waarop baarmoederkanker wordt vastgesteld is 65 jaar.
2. Aangezien het bevolkingsaantal in België toegenomen is, kan je dus stellen dat de incidentie van baarmoederkanker zelfs wat afgenomen is.
3. Een echografie om de zes maanden en een biopsie bij afwijkingen/wanneer de arts het nodig acht.
