AK Academy Stemmingsstoornissen

Bipolaire depressie 

Bij een bipolaire stoornis staan sombere stemmingen vaak op de voorgrond. Hoe herken je deze specifieke vorm van depressie? En hoe kan je je patiënten juist behandelen en begeleiden, in het bijzonder in de eerste lijn? 

Stemmingswisselingen zijn volkomen normaal en horen bij het leven. Bij mensen met een bipolaire stoornis zijn deze schommelingen echter niet in verhouding tot wat er gebeurt ... als er al iets gebeurt! “Soms is er niet eens een trigger”, weet prof. Charles Kornreich, hoofd van de afdeling psychiatrie van het UVC Brugmann. “De ‘shift’ tussen evenwicht en onevenwicht, of tussen de fasen, is ook zeer abrupt: de persoon kan van de ene op de andere dag omslaan. Het disproportionele karakter en het plotse opkomen zijn dus twee signalen die kunnen wijzen op een bipolaire stoornis.” 

Twee types 

Net als de meeste psychiatrische aandoeningen uit een bipolaire stoornis zich meestal voor het eerst aan het einde van de puberteit of in het begin van de volwassenheid. Toch duurt het gemiddeld tien jaar vooraleer de diagnose duidelijk is. Dit hangt vooral af van het type bipolaire stoornis en de (variabele) ernst van de fasen.  
- Bij een bipolaire stoornis type 1 (BD 1) worden fasen van diepe depressie afgewisseld met manische fasen, waarvan het ‘spectaculaire’ karakter de diagnose vaak vergemakkelijkt. De persoon kan namelijk een gevoel van almacht, grandiositeit en slapeloze energie vertonen, extravagante uitgaven doen of een ongebreidelde seksualiteit aan de dag leggen. Het zijn gedragingen die onverenigbaar zijn met een normaal functioneren en vaak is een (gedwongen) ziekenhuisopname nodig.  
- Bij een bipolaire stoornis type 2 (BD 2) spreken we eerder over hypomanische fasen: de persoon is zeer positief ingesteld, soms té positief, maar kan nog wel functioneren in het gezin, op het werk en in de samenleving.

Type 2 komt drie keer zo vaak voor (1,5 % van de Belgische bevolking tegenover 0,5 % voor type 1) en treft vaker vrouwen, maar er is een continuïteit tussen deze vormen: ook mensen met BD 2 kunnen in de loop van hun leven een of meerdere manische fasen doormaken. “Het is hoe dan ook cruciaal om elk geval van bipolariteit te herkennen en te behandelen, want deze pathologie kent een zeer hoge suïcidaliteit”, zegt prof. Kornreich. “Mensen met BD 1 doen dertig keer (!) meer zelfmoordpogingen dan de rest van de bevolking. De helft van hen doet dat minstens één keer in hun leven; in 15 tot 20% van de gevallen heeft het een fatale afloop.”

Bipolaire depressie herkennen 

Zoals vaak in de psychiatrie, is het niet evident om de juiste diagnose te stellen en andere stoornissen definitief uit te sluiten. Naast zijn disproportionele karakter of zelfs de mismatch t.o.v. eventuele triggers, kan een bipolaire depressie bepaalde kenmerken vertonen die een belletje moeten doen rinkelen. Denk aan: 
- Een zeer plotse, hevige aanvang van de episode; 
- Hypersomnie; 
- Hyperfagie; 
- Psychomotorische traagheid. 
In tegenstelling tot een ‘klassieke’ depressie, zien we bij een bipolaire depressie veel minder lichamelijke klachten. Er zijn ook ‘gemengde’ episodes, waarin depressieve en hypomanische kenmerken samenkomen, en die gemarkeerd zijn door onrust, prikkelbaarheid en aandachtsstoornissen. 
De ‘up- en down’-fasen zijn overigens niet specifiek voor bipolaire stoornissen. Zo kan hyperactiviteit bij ADHD verward worden met een hypomane of manische fase. “Ook verslavingen (alcohol, drugs, medicijnen zoals benzodiazepinen, enz.) kunnen depressieve en hypomanische symptomen veroorzaken”, zegt de psychiater. “Het is dus belangrijk om de persoon te vragen naar zijn of haar middelengebruik.” 
Nog een differentiaaldiagnose die je in het achterhoofd moet houden: borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze aparte categorie in de DSM-5 is lastig te diagnosticeren en vertoont veel overeenkomsten met een bipolaire stoornis. “Maar hechtingsproblemen en ernstige (familiale) trauma's staan centraal in het leven van mensen met borderline, die trouwens rond hun veertigste meestal stabieler worden. Dit in tegenstelling tot bipolaire stoornissen, die blijven aanhouden.” 
Uiteraard kunnen verschillende aandoeningen overlappen. Veel mensen met een bipolaire stoornis – of ze nu als dusdanig gediagnosticeerd zijn of niet – hebben ook een verslaving, een borderline persoonlijkheidsstoornis, een aandachtsstoornis, enz. “Als je twijfelt, aarzel dan niet om de mensen door te verwijzen naar een psychiater.” 

'Antidepressiva worden eerder afgeraden bij bipolaire depressies, omdat men vermoedt dat ze de fasen versnellen'

Lithiumbehandeling

De depressieve episodes van BD hebben ook als bijzonderheid dat ze vaak hardnekkig zijn, niet goed reageren op antidepressiva. Deze medicijnen worden zelfs eerder afgeraden, vooral op de lange termijn, omdat men vermoedt dat ze de fasen versnellen. Hoe behandel je een depressie en bipolaire stoornis dan wel? “Lithium blijft de beste optie”, aldus de psychiater. “Huisartsen staan er vaak huiverig tegenover en schrijven het niet graag voor, vanwege de toxiciteit voor de nieren en de schildklier. Dat risico moet je echter relativeren: als je binnen de juiste therapeutische grenzen blijft – dat wil zeggen een bloedconcentratie tussen 0,6 en 0,8 ml/l – en als de patiënt voldoende water drinkt, vooral bij warm weer, is lithium een effectieve behandeling die goed verdragen wordt.” 
Bovendien heeft lithium een neuroprotectieve werking op de hippocampus. De depressieve en manische fasen kunnen namelijk leiden tot atrofie van de hippocampus. Dit verklaart ook meteen waarom veel mensen met een bipolaire stoornis uiteindelijk dementie ontwikkelen. Door de frequentie en de amplitude van de fasen te verminderen, beperkt lithium dit risico. “Huisartsen kunnen deze patiënten perfect doorheen de tijd opvolgen. In dat geval raad ik wel aan om regelmatig de lithiumconcentratie in het bloed te controleren, net als de schildklier- en de nierfunctie. Eerst om de drie maanden, en als die waarden stabiel blijven, één keer per jaar.” 

Andere behandelingen 

Als lithium niet werkt of onvoldoende helpt, kunnen alternatieve of aanvullende medicijnen worden overwogen. 
Anti-epileptica werken wellicht in op de prikkelbaarheid van de zenuwen die betrokken zijn bij bipolaire stoornissen. Er moeten echter wel wat voorzorgsmaatregelen worden genomen: bij valproïnezuur (Depakine^®) en carbamazepine (Tegretol^®) moet men vooraf de leverfunctie controleren, en nadien ook in de gaten blijven houden. En niet onbelangrijk: deze medicijnen kunnen cognitieve stoornissen veroorzaken, vooral geheugenproblemen. Lamotrigine (Lambipol^®) geeft dan weer risico op ernstige huidreacties, maar kan zinvol zijn in de behandeling van depressies. 
Als stemmingsstabilisatoren onvoldoende helpen, kunnen neuroleptica occasioneel ingezet worden, om manische fasen te kalmeren. Op de lange termijn zorgen veel van deze middelen voor flink wat gewichtstoename en de bijbehorende metabole disfunctie, dus een chronische inname is te vermijden. 
Zoals we al eerder aangaven, zijn antidepressiva niet geschikt als onderhoudsbehandeling van een bipolaire stoornis, maar vaak zijn ze tijdelijk noodzakelijk om uit een depressie te komen.

Psycho-educatie

Welke medicatie er ook wordt gekozen, de behandeling moet altijd hand in hand gaan met medische en psychologische begeleiding. Eenmaal de juiste diagnose gesteld is, moet er samen met de patiënt eerst gewerkt worden aan het accepteren van de stoornis en het omgaan met stress. Je kan hun naasten betrekken in dit proces, zodanig dat ze (onder meer) leren hoe je de eerste tekenen van een fase kan herkennen. “De therapeutische psycho-educatie, waarvoor alle zorgverleners (huisartsen, specialisten, psychologen, enz.) zich actief kunnen inzetten, is ontzettend belangrijk voor deze mensen”, aldus prof. Kornreich. “Zo moeten patiënten met BD een heel regelmatig levensritme aanhouden, zowel wat hun slaap als hun maaltijden betreft. Een kleine afwijking hiervan volstaat soms al om een fase te triggeren.” 
En dan is er natuurlijk nog de kwestie van de therapietrouw op de lange termijn. Een fenomeen dat zich natuurlijk niet alleen voordoet bij bipolaire stoornissen: wanneer mensen zich beter voelen, stoppen ze vaak met het innemen van hun medicatie. “Maar bij bipolaire stoornissen komt daar nog bij dat hypomanische fasen erg aangenaam zijn om door te maken, en bijvoorbeeld op artistiek vlak zeer vruchtbaar kunnen zijn. Een behandeling met stemmingsstabilisatoren vlakt deze fasen wat af of doet ze zelfs helemaal verdwijnen, iets wat creatieve mensen soms moeilijk kunnen aanvaarden... Het is dus belangrijk om hen bewust te maken van de risico's en de voordelen en hen te motiveren om hun behandeling verder te zetten, voor hun eigen bestwil en die van hun naasten.”

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- De algemene omschrijving van een bipolaire stoornis; 
- Het feit dat er twee types bipolaire stoornissen zijn; 
- De kenmerken die wijzen op een bipolaire depressie; 
- De differentiaaldiagnose van een bipolaire depressie; 
- De aangewezen farmacologische aanpak van een bipolaire depressie; 
- Alternatieve medicamenteuze behandelingen; 
- Het belang van psycho-educatie voor deze patiënten en hun naasten.