Astma: volstaan de symptomen om de behandeling te sturen?
Een evaluatie van de symptomen is zeer belangrijk bij de follow-up van astma en bij de beslissing om de behandeling op te drijven. Maar weerspiegelen die symptomen de ontstekingsactiviteit wel goed en leren ze welke patiënten het meeste baat zullen vinden bij een ontstekingsremmende behandeling? In The Lancet Respiratory Medicine is een grote meta-analyse van individuele gegevens gepubliceerd, die de prognostische en voorspellende waarde van de symptomen heeft geanalyseerd.
De auteurs hebben de gegevens doorgenomen van 7.161 patiënten met een astma van wisselende ernst die hadden deelgenomen aan gerandomiseerde studies en prospectieve cohortonderzoeken. Voor hun belangrijkste analyse zijn de auteurs uitgegaan van de ORACLE2-studie bij in het totaal 6.513 patiënten uit de controlegroepen in 22 gerandomiseerde studies. De ernst van de symptomen werd geëvalueerd met de ACQ-5, waarna die score werd gecorreleerd met de klinische, functionele en inflammatoire kenmerken van het astma.
Een beperkte prognostische waarde
De ernst van de symptomen correleerde niet goed met het ontstekingsprofiel van het astma. Er is geen enkele coherente correlatie gevonden tussen de ACQ-5-score en het aantal eosinofiele cellen in het bloed, het FeNO en ontstekingsmerkers in de sputa. De symptomen hadden wel een prognostische waarde. In de ORACLE2-studie correleerde elke stijging van de ACQ-5-score met 0,5 punten met een stijging van het aantal ernstige exacerbaties met 9% (aRR 1,09, 95% BI: 1,06-1,12).
Als een model gebaseerd op vroegere exacerbaties, de longfunctie en T2-biomerkers werd aangevuld met de ACQ-5-score, nam het vermogen om exacerbaties te voorspellen maar weinig toe. Als de vorsers de voorgeschiedenis van exacerbaties en T2-biomerkers lieten vallen, verminderde de voorspellende waarde van het model sterk. Dat wijst er dus op dat die laatste belangrijker zijn bij het ramen van het latere risico op exacerbaties. Patiënten met meer symptomen liepen wel een hoger risico op exacerbaties, maar als rekening werd gehouden met de andere prognostische factoren, had een ernstigere symptomatologie maar een geringe extra voorspellende waarde.
De behandeling opdrijven op geleide van biomerkers
Bij het voorspellen van de respons op de behandeling was het verschil nog duidelijker. In de DREAM-studie verschilde het effect van mepolizumab op de incidentie van exacerbaties niet significant volgens de initiële ernst van de symptomen. Omgekeerd had mepolizumab sterkere effecten bij patiënten met verhoogde T2-biomerkers. Bij patiënten met eosinofilie en een verhoogd FeNO bedroeg de geannualiseerde frequentie van exacerbaties 2,81 in de placebogroep en 1,17 in de mepolizumabgroep (aRR 0,38, 95% BI: 0,25-0,57).
In tegenstelling tot de ernst van de symptomen leerden de T2-biomerkers wel welke patiënten het meeste baat zouden vinden bij een gerichte ontstekingsremmende behandeling.
Dat was ook zo bij de behandeling van exacerbaties met systemische corticosteroïden: de auteurs hebben slechts een zwakke correlatie vastgesteld tussen de ACQ-5-score en de verbetering van de FEV1. Er was wel een goede correlatie met bepaalde T2-biomerkers. Volgens die studies, ten dele post-hocanalyses, geeft een behandeling op geleide van de biomerkers geen betere resultaten. Ze pleiten veeleer voor een totaalevaluatie. Je moet de symptomen evalueren om na te gaan of de klinische toestand niet is verergerd, maar je kijkt daarbij het best ook naar de vroegere exacerbaties en objectieve ontstekingsmerkers voor je beslist de ontstekingsremmende behandeling op te drijven.
Referentie:
Couillard S, Meulmeester FL, Charland P, et al. Symptom burden to characterise, predict, and prevent asthma attacks: a patient-level meta-analysis of randomised trials and translational prospective studies. Lancet Respir Med. Published online August 20, 2026. doi:10.1016/S2213-2600(26)00150-5.