Asthme : les symptômes suffisent-ils pour guider le traitement ?
L’évaluation des symptômes occupe une place centrale dans le suivi de l’asthme et participe aux décisions d’intensification thérapeutique. Mais reflètent-ils réellement l’activité inflammatoire et permettent-ils d’identifier les patients qui bénéficieront le plus d’un traitement anti-inflammatoire ?
Une vaste méta-analyse sur données individuelles publiée dans The Lancet Respiratory Medicine remet en perspective leur valeur pronostique et prédictive.
Les auteurs ont analysé les données de 7.161 patients provenant de plusieurs essais randomisés et cohortes prospectives couvrant différents niveaux de sévérité de l’asthme. L’analyse principale reposait sur ORACLE2, regroupant 6.513 participants issus des groupes contrôles de 22 essais randomisés. L’intensité des symptômes était évaluée par l’ACQ-5 et confrontée aux caractéristiques cliniques, fonctionnelles et inflammatoires de l’asthme.
Une valeur pronostique modeste
L’intensité des symptômes reflétait mal le profil inflammatoire de l’asthme. Aucune association cohérente n’était notamment retrouvée entre l’ACQ-5 et les éosinophiles sanguins, le FeNO ou les marqueurs inflammatoires des expectorations. Les symptômes conservaient néanmoins une valeur pronostique. Dans ORACLE2, chaque augmentation de 0,5 point de l’ACQ-5 était associée à une hausse de 9 % du taux d’exacerbations sévères (aRR 1,09 ; IC95 % 1,06–1,12).
Toutefois, l’ajout de l’ACQ-5 à un modèle intégrant notamment les antécédents d’exacerbation, la fonction respiratoire et les biomarqueurs T2 n’améliorait que faiblement la capacité du modèle à prédire les exacerbations. À l’inverse, retirer du modèle les antécédents d’exacerbation ou les biomarqueurs T2 altérait davantage ses performances prédictives, soulignant leur poids plus important dans l’estimation du risque futur d’exacerbation. Ainsi, si une symptomatologie plus importante était bien associée à un risque accru d’exacerbation, elle apportait cependant peu d’informations supplémentaires pour prédire ce risque lorsque ces autres facteurs pronostiques étaient déjà connus et pris en compte.
Les biomarqueurs pour mieux cibler l’intensification du traitement
La différence était encore plus nette pour prédire la réponse thérapeutique. Dans l’essai DREAM, l’efficacité du mépolizumab sur les exacerbations ne variait pas significativement selon le niveau initial de symptômes. À l’inverse, le bénéfice du mépolizumab était plus important lorsque les biomarqueurs T2 étaient élevés. Chez les patients présentant simultanément des éosinophiles sanguins et un FeNO élevés, le taux annuel d’exacerbations était de 2,81 sous placebo, contre 1,17 sous mépolizumab (aRR 0,38 ; IC95 % 0,25–0,57). Ainsi, contrairement au niveau des symptômes, les biomarqueurs T2 permettaient de mieux identifier les patients susceptibles de tirer le plus grand bénéfice du traitement anti-inflammatoire ciblé.
Des observations concordantes ont été obtenues lors d’exacerbations traitées par corticothérapie systémique : l’ACQ-5 était peu associé à l’amélioration du VEMS, contrairement à certains biomarqueurs T2.
Ces analyses, en partie post-hoc, ne permettent cependant pas d’établir la supériorité d’une stratégie thérapeutique guidée par les biomarqueurs. Elles plaident plutôt pour une évaluation globale. Les symptômes restent indispensables pour repérer une détérioration clinique, mais gagneraient à être interprétés conjointement avec les antécédents d’exacerbation et les marqueurs objectifs d’inflammation avant d’envisager une intensification du traitement anti-inflammatoire.
Référence
Couillard S, Meulmeester FL, Charland P, et al. Symptom burden to characterise, predict, and prevent asthma attacks: a patient-level meta-analysis of randomised trials and translational prospective studies. Lancet Respir Med. Published online August 20, 2026. doi:10.1016/S2213-2600(26)00150-5.