Diagnose en behandeling van depressie bij bejaarden
DOSSIER MENTALE GEZONDHEID Bij bejaarden wordt een depressie soms verward met cognitieve stoornissen en omgekeerd. Een depressie gaat vaak samen met comorbiditeit. De medicatie moet worden aangepast, rekening houdend met de fysiologie van het verouderen.
Isolement, weinig sociale interactie en tactiele contacten, problemen, geen lichaamsbeweging kunnen nemen, chronische en/of acute ziektes, … Door hun levenscontext zijn veel ouderen bijzonder vatbaar voor stemmingsstoornissen, en die hebben negatieve invloed op hun levenskwaliteit en levensverwachting.
“Zelfmoordpogingen zijn minder frequent bij 70-plussers, maar lopen vaker fataal af”, aldus dr. Florence Benoit, geriater aan het CHU Brugmann. “De diagnose en dus ook het behandelingsschema in die leeftijdsgroep worden echter gecompliceerd door comorbiditeiten en aspecifieke symptomen en met name cognitieve problemen. Een dementie kan een depressie nabootsen of maskeren en omgekeerd. Idealiter zou je dus minstens één keer per jaar een depressie moeten opsporen bij bejaarden.”
Screeningstools en symptomatologie
“Bent u depressief?” is de eerste vraag die je moet stellen. Mensen die depressief zijn, zullen over het algemeen ja antwoorden. In diensten voor geriatrie wordt een depressie meestal opgespoord met de Geriatric Depression Scale (GDS), een vragenlijst met 15 of 30 items. Opgelet, bij mensen met ernstige geheugenstoornissen (score van 15/30 of lager op de Mini Mental State) is de GDS niet relevant. Dan gebruik je het best de Cornell-schaal.
Je moet dus de cognitieve situatie van je patiënt kennen om de juiste screeningtool te kunnen kiezen.
In geval van een stemmingsstoornis moet je de symptomatologie evalueren om de ernst van de depressie te ramen. Die bepaalt de behandeling.
De belangrijkste symptomen bij alle vormen van depressie zijn droefheid, geen belangstelling voor de gebruikelijke bevredigende activiteiten, energieverlies en meer vermoeidheid. Mogelijke andere symptomen zijn aandachts- en geheugenproblemen, verlies van eetlust, slaapproblemen (met vaak een verlies van waak-slaapritme: niet (genoeg) slapen ’s nachts en te veel overdag), negatief beeld van de toekomst, zich nutteloos voelen, schuldgevoelens, zelfmoordgedachten en/of -gedrag.
Je moet alle symptomen noteren en klasseren om de ernst van de depressie te ramen.
- Een lichte depressie wordt gedefinieerd als twee hoofdsymptomen en twee begeleidende symptomen;
- Een matig ernstige depressie wordt gedefinieerd als twee hoofdsymptomen en drie tot vier begeleidende symptomen;
- Een (zeer) ernstige depressie wordt gedefinieerd als drie hoofdsymptomen en minstens vier begeleidende symptomen.
“Ook moet je voor ogen houden dat een depressie bij ouderen altijd een lichamelijke impact of weerslag heeft”, voegt dr. Benoit eraan toe. “Als je andere ziekten diagnosticeert zoals gehoor- of gezichtsproblemen of hartfalen, moet je die uiteraard sowieso behandelen en corrigeren. Die ziektes zijn risicofactoren die een depressie kunnen uitlokken of verergeren.”
Een realistisch therapeutisch beleid
Conform de richtlijnen wordt een lichte of matig ernstige depressie behandeld met psychologische ondersteuning, adviezen voor een gezonde levenswijze en een of andere symptomatische behandeling. (1) “Maar bij bejaarden stoot je helaas vaak op problemen en obstakels”, stelt dr. Benoit vast.
“Psychotherapie is niet altijd toegankelijk en niet iedereen leeft de behandeling goed na. Wat lichaamsbeweging betreft, zijn 75-plussers maar zelden fysiek in staat voldoende lichaamsbeweging te nemen om een significant effect op hun geestelijke gezondheid te verkrijgen. Maar je moet sowieso altijd lichaamsbeweging aanraden. Het is dan ook van het grootste belang sociale interacties te bevorderen en ouderen ertoe aan te zetten om hun autonomie op peil te houden conform hun vermogens: koken, tuinieren, transportmiddelen gebruiken, reizen enz. en de basisactiviteiten te verzorgen zoals zich wassen en kleden.”
Aanvullende of alternatieve behandelwijzen op advies van competente personen zoals lichttherapie, aromatherapie, dierentherapie en kunsttherapie kunnen depressieve symptomen verlichten, maar de werkzaamheid ervan verschilt van de ene persoon tot de andere. Bovendien heeft niet iedereen er toegang toe om financiële, logistieke en geografische redenen.
'Het is ook nodig om de bestaande medicatielijst door te nemen.'
Vooraleer voor te schrijven
Een ernstige depressie wordt het best behandeld met antidepressiva. Ook een matig ernstige depressie kan je behandelen met medicatie, maar daar moet je toch goed over nadenken. “Bejaarden zijn duidelijk gevoeliger voor bijwerkingen”, aldus dr. Benoit. “Vooraleer je een antidepressivum voorschrijft, moet je de nierfunctie, de leverfunctie en het ionogram (hyponatriëmie?) controleren. Eventueel moet je afwijkingen eerst behandelen en moet je de dosering aanpassen met laboratoriumcontroles. Goed om te weten: hyponatriëmie als gevolg van een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) veroorzaakt verwardheid en cognitieve stoornissen en verhoogt het valrisico."
Het is ook nodig om de bestaande medicatielijst door te nemen. Soms worden depressieve symptomen verergerd of veroorzaakt door een of ander geneesmiddel. De dosering aanpassen, het geneesmiddel stopzetten of van behandeling veranderen kunnen het verschil maken. Ouderen krijgen vaak polymedicatie. Er bestaan tal van contra-indicaties voor en interacties met antidepressiva. “De combinatie van een SSRI en een oraal anticoagulans (vitamine K-antagonist of direct werkend oraal anticogulans) kan het bloedingsrisico, vooral in de maag en de darmen, verhogen, door een additief effect op de hemostase.”
Welk antidepressivum kiezen?
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) zijn de eerstelijnstherapie bij een matig ernstige tot ernstige depressie, vooral als de patiënt ook angstig is. “Start low, go slow”: dat is de regel in de geriatrie. Je begint met de helft van de normale dosering en je verhoogt die om de zes weken. SSRI kunnen immers hyponatriëmie veroorzaken. Als alles goed gaat, verhoog je de dosering stapsgewijs tot de gewenste dosering is bereikt.”
- Serotonine- en noradrenalineheropnameremmers zijn ook een optie of een alternatief voor SSRI.
- Mirtazapine wordt aanbevolen in geval van hyponatriëmie of vermagering. Mirtazapine stimuleert de eetlust.
- Trazodon is ook een mogelijkheid gezien zijn sedatieve werking: trazodon kan een gestoorde waak-slaapcyclus verbeteren.
- Lithium en tricyclische antidepressiva zijn echter te mijden in de geriatrie gezien hun anticholinerge effecten, nefrotoxiciteit en bijwerkingen op de blaas. En uiteraard geen benzodiazepines om een depressie te behandelen.
Ter herinnering, afwijkingen van het slaapritme kan je ook behandelen met melatonine, lichttherapie en valeriaan, dat minder duur is.