Reconnaître et traiter la dépression de la personne âgée
DOSSIER SANTÉ MENTALE Chez la personne âgée, la dépression est parfois confondue avec une pathologie cognitive, et inversement. Elle est souvent associée à des comorbidités. Sa médication doit être adaptée en tenant compte de la physiologie particulière due à l’âge.
Isolement, manque d’interactions sociales ou de contacts tactiles, difficultés voire impossibilité de faire de l’exercice, maladies chroniques et/ou aiguës… Le contexte de vie de nombreuses personnes âgées les rend particulièrement vulnérables aux troubles de l’humeur. Ce qui impacte autant leur qualité que leur espérance de vie.
« Si les tentatives de suicide sont moins fréquentes chez les plus de 70 ans, en revanche, elles sont souvent plus fatales », rappelle la Dre Florence Benoît, gériatre au CHU Brugmann. « Or, le diagnostic – et, par conséquent, le plan de soins thérapeutique – dans cette tranche d’âge est compliqué par la présence de comorbidités, mais aussi de symptômes non spécifiques, notamment au niveau cognitif. Ainsi, une démence peut mimer ou masquer un trouble dépressif et vice-versa. Idéalement, le dépistage de la dépression chez la personne âgée devrait donc être réalisé au moins une fois par an. »
Outils de dépistage et symptomatologie
« Êtes-vous déprimé ? » est la première question à poser. En général, les personnes qui le sont répondent par l’affirmative. Cela dit, pour dépister le risque ou la présence d’une dépression, le questionnaire en 15 ou 30 items de la Geriatric Depression Scale (GDS) est l’outil de référence dans les services de gériatrie. Attention : en cas de troubles sévères de la mémoire (soit un score égal ou inférieur à 15/30 au Mini Mental State), la GDS n’est pas pertinente : on recourt alors à l’échelle de Cornell. Il faut donc d’abord bien connaître la situation cognitive du patient afin de sélectionner le bon outil de dépistage.
Si un trouble de l’humeur est détecté, il faut investiguer la symptomatologie afin notamment de grader la sévérité de la dépression car le traitement en dépend. Les symptômes principaux – communs à tous les types de dépression – comportent la tristesse, la perte d’intérêt pour les activités d’habitude satisfaisantes, la perte d’énergie et une fatigabilité accrue. Quant aux symptômes associés, ils recouvrent les troubles de l’attention et de la mémoire, la perte d’appétit, les troubles du sommeil – souvent une perte du rythme veille/sommeil, la personne ne dort pas (assez) la nuit et trop en journée –, des idées négatives sur l’avenir, un sentiment d’inutilité et/ou de culpabilité, des idées et/ou comportements suicidaires.
Il importe de répertorier l’ensemble des symptômes et de les classer car cela permet de grader la dépression:
- La dépression légère comporte deux symptômes principaux et deux symptômes associés ;
- La dépression modérée comporte deux symptômes principaux et trois à quatre symptômes associés ;
- La dépression (très) sévère comporte trois symptômes principaux et au moins quatre symptômes associés.
« En outre, il faut garder à l’esprit que la dépression de la personne âgée a toujours un impact ou un retentissement physique », ajoute la Dre Benoît. « Si nous détectons des maladies associées, telles que des troubles auditifs ou visuels ou encore l’insuffisance cardiaque, il faut bien sûr les traiter et les corriger pour elles-mêmes, mais aussi les considérer comme facteurs de risque susceptibles de déclarer ou d’aggraver une dépression. »
Une stratégie thérapeutique réaliste
Conformément aux recommandations, les dépressions légères à modérées devraient se traiter avec un soutien psychologique, des conseils d’hygiène de vie et l’un ou l’autre traitement symptomatique [1]. « Malheureusement, chez les personnes âgées, il y a plusieurs difficultés et obstacles à ces stratégies », constate la Dre Benoît. « La psychothérapie n’est pas toujours accessible et tout le monde n’y adhère pas. Quant à l’exercice, il est rare que les plus de 75 ans soient physiquement en mesure d’atteindre le niveau d’activité physique requis pour observer un impact significatif sur leur santé mentale – même si, bien sûr, tout exercice doit être conseillé. Il est donc primordial de promouvoir les interactions sociales et d’encourager les personnes âgées à maintenir une autonomie optimale correspondant à leurs capacités – cuisiner, jardiner, utiliser les transports, voyager, etc. –, mais aussi les activités de base, comme se laver et s’habiller. »
Si elles sont proposées ou dispensées par des personnes compétentes, les approches complémentaires ou alternatives – luminothérapie, aromathérapie, zoothérapie, art-thérapie, etc. – peuvent améliorer les symptômes dépressifs, mais leur efficacité varie d’un individu à l’autre. En outre, ces approches ne sont pas accessibles à tout le monde, tant au niveau financier que logistique et géographique.
Avant de prescrire
Le recours à la prescription médicamenteuse, bien que préférée pour les dépressions sévères, peut se discuter dès la dépression modérée, mais selon une approche bien réfléchie. « La physiologie de la personne âgée la rend nettement plus sensible aux toxicités », rappelle la Dre Benoît. « Avant de prescrire, il est indispensable de vérifier les fonctions rénale et hépatique, ainsi que la présence éventuelle de troubles ioniques, comme l’hyponatrémie. Ceux-ci nécessiteront un traitement préalable, une adaptation de dose avec un suivi biologique ou encore un traitement adapté. Bon à savoir : une hyponatrémie réactionnelle à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) induit de la confusion, des troubles cognitifs et un risque accru de chute. »
« Il faut également procéder à une revue médicamenteuse préalable. »
Il faut également procéder à une revue médicamenteuse préalable. Parfois, les symptômes dépressifs sont accentués, voire causés par l’un ou l’autre médicament ; adapter les doses, voire interrompre ou changer de traitement peut faire la différence. Les personnes âgées étant souvent polymédiquées, il faut bien sûr garder à l’esprit les nombreuses contre-indications et interactions avec les antidépresseurs. « Par exemple, l’association d’un ISRS à un anticoagulant oral (AVK ou OAD) peut majorer le risque hémorragique, notamment digestif, par effet additif sur l’hémostase. »
Quel antidépresseur choisir ?
- Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont le traitement de première intention de la dépression modérée à sévère, surtout si celle-ci comporte une composante anxieuse. « “Start low, go slow” : c’est la règle en gériatrie. On commence donc avec une demi-dose et on titre toutes les six semaines car les ISRS peuvent induire une hyponatrémie. Si tout va bien, on augmente progressivement, jusqu’à atteindre la dose adaptée. »
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine noradrénergique (IRSN) sont aussi une option ou une alternative aux ISRS.
- La mirtazapine est recommandée en cas d’hyponatrémie ou de perte de poids car elle a un effet orexigène.
- La trazodone est aussi à considérer, notamment pour son action sédative qui aide à normaliser un rythme veille/sommeil déséquilibré.
En revanche, on évite le lithium et les tricycliques, redoutables en gériatrie à cause notamment de leurs toxicités anticholinergiques, rénales et urinaires. Et, bien sûr, pas de benzodiazépines pour traiter une dépression.
Note
1. Pour rappel, les troubles du rythme du sommeil peuvent aussi être traités avec de la mélatonine, de la luminothérapie ou de la valériane, moins coûteuse.