Vallen bij ouderen: focus op medicatie
PRAKTIJK Bij de betrachting om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen hoort een optimale valpreventie. Een cruciale factor daarbij is een doordacht medicatiebeleid.
Tijdens het voorbije IAGG-congres (International Association of Gerontology and Geriatrics) werd uiteraard de nodige aandacht besteed aan valpreventie, dit zowel binnen- als buitenshuis. In het kader van de optimalisatie van geneesmiddelengebruik werd door dr. Nathalie van der Velde (UMC Amsterdam) het STOPPFall-programma voorgesteld.
Buitenshuis
Wanneer er over valpreventie wordt gesproken gaat dat meestal over vallen binnen in huis, echter ongeveer de helft van de valincidenten gebeurt buiten de deur. Daarbij komt dat ouderen oververtegenwoordigd zijn in ongevallen op straat waar voetgangers bij betrokken zijn en dat deze groep vaak meer ernstige letsels oploopt. De oorzaken zijn multifactorieel: de omgeving (slechte staat van weg en voetpad), het gedrag (alcoholgebruik, onoplettendheid) en de gezondheid inclusief medicatiegebruik spelen hierbij een rol.
Multifactoriële valanalyse
Bij iemand met een hoog valrisico moet een multiprofessionele, multifactoriële evaluatie worden uitgevoerd die tot een aantal effectieve interventies moet leiden. Uit een meta-analyse van 192 studies waar risicoanalyses werden geëvalueerd, bleek dat er een aantal cruciale domeinen zijn waarin kan worden tussengekomen om het valrisico te verminderen: fysieke activiteit verhogen, medicatiegebruik evalueren, evaluatie van de omgeving en implementatie van ondersteunende technologie.
Eliminatie van FRIDS
De evaluatie van en het verminderen van medicatie die het risico op vallen verhoogt is een sterke aanbeveling (graad 1B).(1) In de praktijk is dit niet altijd even eenvoudig, daarom is het gebruik van een gevalideerde en gestructureerde evaluatietool sterk aanbevolen. Om te beginnen moeten de FRIDs (Fall Risk Increasing Drugs) worden geïnventariseerd, waarna de vraag gesteld kan worden of de (initiële) indicatie nog steeds aanwezig is, en indien ja, of er een veiliger alternatief is.
Als dat niet het geval is moeten – in overleg met de patiënt – de risico’s tegenover de voordelen worden afgewogen. Bij verderzetten kan eventueel een lagere dosis worden overwogen. Een van de belangrijkste elementen is het overleg met de patiënt, waarbij de wens van de patiënt niet noodzakelijk datgene is wat men verwacht. Zo blijkt uit studies dat 50% van de patiënten de voorkeur geeft aan een lager valrisico boven de preventie van cardiovasculaire events.
'De evaluatie van en het verminderen van medicatie die het risico op vallen verhoogt, is een sterke aanbeveling (graad 1B).'
STOPPFall: Europese Delphi-studie
Welke geneesmiddelen als FRID kunnen gecatalogeerd worden, werd bepaald door een Delphi-panel van 24 experten uit dertien landen. Na vier evaluatieronden werd een lijst met FRIDs opgesteld en een beoordelingstool ontwikkeld.(2)
Bij de psychotrope farmaca verhogen benzodiazepines (en afgeleiden), antipsychotica, antidepressiva en anti-epileptica het valrisico. In de groep van cardiovasculaire medicatie zijn dat centrale antihypertensiva, vasodilatoren, alfablokkers en diuretica. Tot slot zijn er de opioïden, antihistaminica, alfablokkers tegen prostaathypertrofie, medicatie tegen urinaire incontinentie en anticholinergica.
Algoritme
Een kanttekening hierbij is dat het niet steeds de hele groep is die een hoog risico met zich meebrengt, zo vormen lisdiuretica een hoger risico dan andere diuretica en hetzelfde geldt voor bv. de eerste generatie antihistaminica ten opzichte van de tweede generatie. Bij antipsychotica is het risico grotendeels afhankelijk van de sedatie die ze veroorzaken. Daarom werden in elke categorie nog subklassen weerhouden, zodat makkelijker keuzes naar veiligere alternatieven kunnen gemaakt worden. Daarnaast werd een algoritme ontwikkeld dat helpt bij het nemen van beslissingen. De volledige lijst van FRIDs en subklassen kunnen samen met de tool worden teruggevonden in de publicatie (2).
Hoog gebruik van FRIDs
In een longitudinale studie bij 2.898 mensen boven de 65 jaar bleek 27% één STOPPFall-geneesmiddel te nemen, 15% gebruikte er twee of meer. In deze laatste groep werd een hoger aantal valincidenten gezien samen met een verhoogd aantal fracturen in het algemeen en heupfracturen in het bijzonder.
Daarnaast was er een evenredige relatie tussen het voorkomen van vallen en letsels en het aantal voorgeschreven geneesmiddelen. Een andere studie bij 966 ouderen toonde dat bij zowat 38% van de mensen waar een probleem aanwezig was dat gerelateerd werd aan FRIDs, deze medicatie geen tot weinig klinisch voordeel had voor de patiënt.
Uit deze studie bleek ook dat de mening van de patiënt zelden werd geïncludeerd bij de beslissing om dergelijk geneesmiddel voor te schrijven of niet.
Referenties:
1. World Falls Guidelines, Age and ageing 2022.
2. STOPPFall tool EUGMS T&F group FRIDs: Seppala et al. Age and ageing 2020.