Timing van de antibioticakuur bij infectieuze endocarditis:
mag je wachten op het resultaat van de hemoculturen?
Bij vermoeden van een infectieuze endocarditis raden de richtlijnen van de ESC van 2023 aan meteen empirisch antibiotica te starten na afname van drie stalen voor hemocultuur, ongeacht de ernst van de infectie. Een andere optie is: wachten op de resultaten van het laboratorium en pas dan een gerichte behandeling starten bij klinisch stabiele patiënten. In dat geval loop je echter het risico dat de prognose zal verslechteren.
Deze retrospectieve studie(1) heeft beide strategieën met elkaar vergeleken. Het primaire eindpunt was de sterfte na dertig dagen. Mogelijk zal de studie leiden tot een herziening van de richtlijnen.
Een infectieuze endocarditis en de complicaties ervan zijn ernstig. De ziekenhuissterfte bedraagt 15-30% tijdens de acute fase en de sterfte na een jaar is van de grootteorde van 40%. De diagnose wordt gesteld op grond van de klinische presentatie, hemoculturen en een transthoracale en transoesofageale echocardiografie. Bij vermoeden van een infectieuze endocarditis raden de Europese richtlijnen van de ESC van 2023 aan meteen een probabilistische antibioticakuur te starten, ongeacht de ernst van de infectie.
Die richtlijn is grotendeels gebaseerd op retrospectieve studies uitgevoerd in andere klinische situaties (abdominale infectie, ondersteluchtweginfectie, urineweginfectie), waarin is vastgesteld dat een vroege behandeling de overleving verbetert. Prospectieve studies hebben dat echter niet bevestigd. De vraag rijst dan ook of een onmiddellijke behandeling wel wenselijk is.
Rationale en studieopzet
Drie argumenten pleiten voor een uitgestelde behandeling: 1) slechts in een kwart van de gevallen wordt een vermoeden van infectieuze endocarditis bevestigd; 2) een empirische antibioticakuur verhoogt het risico op langdurige antibioticaresistentie in vergelijking met een gerichte behandeling, en 3) de gegevens die pleiten voor een onmiddellijke behandeling betreffen veeleer patiënten in een kritiek stadium dan patiënten met een lichte tot matig ernstige ziekte.
De studie heeft de sterfte na een jaar (primair eindpunt) vergeleken bij patiënten bij wie meteen antibiotica werden gestart na afname van hemoculturen, en patiënten bij wie de antibiotica pas werden gestart na microbiologische bevestiging (Maldi-TOF) bij hemodynamisch stabiele patiënten met een vermoeden van infectieuze endocarditis. Patiënten met een sepsis/septische shock, meningitis, neutropenie, patiënten bij wie de plaats van infectie bekend was, en patiënten die op een intensive care waren opgenomen, werden uit de studie uitgesloten.
Tussen 2015 en 2024 zijn in het totaal 1.152 patiënten gerekruteerd in twee Zwitserse ziekenhuizen (1.230 episoden van infectieuze endocarditis in het totaal). 675 episoden (55%) (mediane leeftijd van de patiënten: 65 jaar, 63% > 60 jaar) werden onmiddellijk behandeld en 555 episoden (45%) (mediane leeftijd van de patiënten 65 jaar, 63% > 60 jaar) hebben een uitgestelde behandeling gekregen.
In 597 gevallen (49%) werd de diagnose van infectieuze endocarditis bevestigd: 327 in de onmiddellijk behandelde groep en 270 in de andere groep. De frequentste andere diagnosen waren katheterinfectie (35%), bot- en gewrichtsinfectie (30%) en bacteriëmie van onbekende oorsprong (17%).
Onmiddellijke en uitgestelde antibioticakuur: gelijkspel
De frequentste verwekkers van vijfhonderd gevallen van infectieuze endocarditis waren Staphylococcus aureus (41%), streptokokken (26%) en enterokokken (17%). Een smalspectrumantibioticum werd voorgeschreven in geval van een monomicrobiële bacteriëmie: flucloxacilline of cefazoline in geval van een methicillinegevoelige St. aureus, penicilline of amoxicilline in geval van een penicillinegevoelige streptokok en amoxicilline in geval van een amoxicillinegevoelige Enterococcus faecalis.
In de groep die niet meteen een antibioticakuur heeft gekregen, werd 73% behandeld binnen 24 uur, 20% na 24-48 uur en 7% na 48-72 uur. Er was geen significant verschil in de sterfte na dertig dagen tussen de twee groepen (5% in beide gevallen, p = 0,854).
In 26% van de gevallen van infectieuze endocarditis heeft zich een item van een samengesteld eindpunt (overlijden, nieuwe embolie of bot- en gewrichtsinfectie) voorgedaan tijdens de eerste dertig dagen, zonder significant verschil tussen de twee groepen (28% vs. 24%, p = 0,304). Bij multivariate analyse waren een Charlson-comorbiditeitsindex > 4 en een persisterende bacteriëmie onafhankelijke voorspellers van overlijden (aHR respectievelijk 3,43 en 2,60).
Beter wachten indien mogelijk
In dat grote cohortonderzoek was de sterfte bij klinisch stabiele patiënten bij wie een infectieuze endocarditis werd vermoed of bevestigd (ongeveer de helft van de studiepopulatie), niet groter als niet meteen een antibioticakuur werd gestart. Bij de beslissing werd meer gekeken naar het klinische beeld dan naar de leeftijd of de comorbiditeit.
Bij een vermoeden van St. aureus-bacteriëmie werd vaker meteen een antibioticum gestart wegens het acute karakter van de infectie en het hoge risico op complicaties. Bij een enterokokkeninfectie, die trager evolueert, werd de antibioticakuur vaker later gestart. Argumenten om niet meteen een antibioticum voor te schrijven zijn dat de echografie niet snel genoeg beschikbaar is en het feit dat slechts bij weinig verdachte gevallen uiteindelijk een diagnose van infectieuze endocarditis werd gesteld. Een ander argument is dat je vaak onnodig antibiotica gaat voorschrijven als je meteen een antibioticakuur start bij vermoeden van infectieuze endocarditis.
Omgekeerd zal later starten van de behandeling resulteren in een oordeelkundiger gebruik van antibiotica. Onmiddellijke toediening van antibiotica blijft echter essentieel bij patiënten met een sepsis, neutropenie, asplenie, een bewezen infectiehaard en bij opname op een intensive care. Verder onderzoek is nodig om die gegevens te bevestigen, met name in streken met een hogere frequentie van antibioticaresistentie.
Referentie:
Stavropoulou E, et al. Infective Endocarditis and Antimicrobial Timing: A Case for Delay? Open Forum Infect Dis. 2025 Oct 7;12(10):of af 628. doi: 10.1093/ofid/ofaf628.
Commentaar van prof. Y. Van Laethem, infectioloog
Complicaties (hartfalen en septische embolieën, vooral naar de hersenen) en een ongecontroleerde infectie veroorzaken een hoge morbiditeit en mortaliteit. Een snelle behandeling, dus ook van niet-bevestigde gevallen, leidt op lange termijn echter tot overconsumptie en verhoogt het risico op resistentie. Wat toch wat verrassend is in die studie, is de hoge frequentie van St. aureus, terwijl in specifieke situaties zoals endocarditis op een klepprothese of intracardiaal materiaal (pacemaker, katheter) Staphylococcus epidermidis toch de frequentste verwekker is.
Stafylokokken en streptokokken zijn samen goed voor 80% van de gevallen van infectieuze endocarditis. En wat met het verschil in tijd tot starten van de behandeling? Het verschil in tijd tussen meteen behandelen, binnen een uur na afname van de hemoculturen, en 24 uur wachten is klein. Een verschil van 48-72 uur zou significanter zijn geweest, maar met de Maldi-TOF kan je de kiemen uiteraard zeer snel identificeren, wat het vrij kleine verschil in tijd verklaart.
Daardoor is de sterfte niet hoger. De uiteindelijke vraag is : “Welke invloed heeft overbehandeling van infectieuze endocarditis op de resistentie tegen antibiotica?”