Endocardite infectieuse et timing de l’antibiothérapie: peut-on attendre le résultat des hémocultures ?
ZOOM En cas de suspicion d'endocardite infectieuse, les recommandations ESC 2023 préconisent de débuter sans délai une antibiothérapie empirique après la prise de trois échantillons pour hémocultures, quelle que soit la sévérité de l’infection. L’autre option est d’attendre les résultats du laboratoire pour instaurer une antibiothérapie documentée chez des patients cliniquement stables, avec le risque de voir le pronostic s’aggraver.
Une étude rétrospective [1] a comparé les deux stratégies avec, pour critère principal, la mortalité à 30 jours et, en ligne de mire, une possible révision des recommandations.
L’endocardite infectieuse (EI) et ses complications sont graves, et associées à une mortalité hospitalière comprise entre 15% et 30% à la phase aiguë et de l’ordre de 40% à un an. Le diagnostic se fonde sur la présentation clinique, les hémocultures et l'échocardiographie transthoracique et transœsophagienne. En cas de suspicion, les recommandations européennes ESC 2023 préconisent une antibiothérapie probabiliste immédiate, quelle que soit la gravité de l’infection.
Cette recommandation s’appuie en grande partie sur des études rétrospectives menées dans d’autres contextes cliniques (infections abdominales, des voies respiratoires inférieures ou urinaires), qui ont montré qu’un traitement précoce était associé à une amélioration de la survie. Mais des études prospectives n’ont pas confirmé cette association, amenant à s’interroger sur le bien-fondé d’un traitement immédiat.
Rationnel et design de l’étude
Trois arguments plaident pour un traitement différé : un diagnostic de EI est confirmé sur quatre suspicions, une antibiothérapie empirique augmente le risque d’antibiorésistance sur le long terme par rapport à une thérapie ciblée et les données publiées en faveur d’un traitement immédiat se rapportent plus à des patients en stades critiques qu’à des patients avec une maladie légère à modérée.
Dans ce contexte, cette étude a comparé la mortalité à un an (critère primaire) des patients mis sous antibiothérapie immédiate (AI) après hémocultures vs une antibiothérapie différée (AD) instaurée après documentation microbiologique (Maldi-TOF) chez des patients hémodynamiquement stables avec une suspicion de EI. Les patients avec un sepsis / choc septique, une méningite, une neutropénie, un site infectieux identifié ou admis en soins intensifs étaient exclus de l’étude.
Au total, 1.152 patients ont été recrutés dans deux hôpitaux suisses entre 2015 et 2024, correspondant à 1.230 épisodes répartis en un groupe AI (âge médian : 68 ans, 65% > 60 ans) de 675 épisodes (55 %) et un groupe AD (âge médian : 65 ans, 63% > 60 ans) de 555 épisodes (45%). Le diagnostic de EI était confirmé dans 597 épisodes (49%), dont 327 dans le groupe AI et 270 dans le groupe AD. Les autres diagnostics les plus fréquents étaient des infections sur cathéter (35%), des infections ostéo-articulaires (30%) et des bactériémies d’origine inconnue (17%).
Jeu égal entre AI et AD
Staphylococcus aureus était le pathogène le plus fréquemment identifié dans 500 épisodes (41%), suivi par les streptocoques (26%) et les entérocoques (17%). Les antibiothérapies à spectre étroit étaient flucloxacilline ou céfazoline pour les bactériémies monomicrobiennes à S. aureus sensible à la méthicilline (SARM), pénicilline ou amoxicilline pour les bactériémies monomicrobiennes à streptocoques sensibles à la pénicilline et amoxicilline pour les bactériémies monomicrobiennes à Enterococcus faecalis sensibles à l’amoxicilline.
Dans le groupe AD, 73% des patients étaient traités dans les 24 heures, 20% dans les 24 à 48 heures et 7% dans les 48 à 72 heures. La mortalité à 30 jours ne différait pas significativement entre les groupes AI et AD (5 % vs 5 %, p = 0,854). Un critère composite (mortalité, nouvel événement embolique, ou infection osseuse / articulaire) a été rencontré à J30 dans 26 % des cas, sans différence significative entre les groupes (28 % vs 24 % ; p = 0,304). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs indépendants d’une mortalité accrue à trois jours sont un index de co-morbidité de Charlson > 4 (aHR = 3,43) et une bactériémie persistante (aHR = 2,60).
Mieux vaut patienter si c’est possible
Les données de cette vaste cohorte montrent qu’une AD n’augmente pas la mortalité chez des patients cliniquement stables avec une suspicion de EI ou un diagnostic confirmé de EI qui représentent environ la moitié de la population étudiée. La décision de traiter semble davantage guidée par le tableau clinique que par l'âge ou les comorbidités.
La décision de traiter semble davantage guidée par le tableau clinique que par l'âge ou les comorbidités.
En présence d’une suspicion de bactériémie à S. aureus, l’antibiothérapie est plus fréquemment immédiate du fait du caractère aigu de l’infection et du risque élevé de complications, alors qu’en présence d’une infection à Enterococcus spp qui va évoluer lentement, l’antibiothérapie est plus souvent différée. Un argument en faveur d’une AD est que l’échographie n’est pas disponible suffisamment vite et le peu de cas suspects qui s’avèrent en finale des EI confirmées. Un autre argument est qu’une AI dans tous les cas suspects de EI entraîne une exposition inutile et importante aux antibiotiques. À l’inverse, patienter permet un usage plus judicieux des antibiotiques.
Il est important de noter qu’une AI reste essentielle chez les patients avec un sepsis, une neutropénie, une asplénie, un foyer infectieux avéré ou lors d’une admission en USI. D’autres études seraient nécessaires pour confirmer ces données, notamment dans des régions à haute antibiorésistance.
Référence
Stavropoulou E, et al. Infective Endocarditis and Antimicrobial Timing: A Case for Delay? Open Forum Infect Dis. 2025 Oct 7;12(10):of af 628. doi: 10.1093/ofid/ofaf628
Les commentaires du Pr Yves Van Laethem, infectiologue
Les complications que sont l’insuffisance cardiaque, les embolies septiques notamment cérébrales et une infection non contrôlée sont responsables d’une morbi-mortalité importante. Le fait de traiter rapidement même des cas non confirmés entraîne une surconsommation à long terme et un risque d’apparition de résistance.
Ce qui surprend un peu dans cette étude est la fréquence importante de S. aureus alors que Staphylococcus epidermidis a souvent été rapporté comme prévalent, notamment dans des contextes particuliers comme des endocardites sur prothèses valvulaires ou sur matériel intracardiaque (stimulateurs, cathéters). Globalement, on considère que les staphylocoques et les streptocoques sont responsables de 80% des cas d’endocardites infectieuses.
La notion de traitement différé interpelle : la différence en temps est faible entre traité tout de suite dans l’heure après la prise des hémocultures ou attendre 24 heures. Un différé de 48 à 72 heures aurait été plus significatif, mais l’usage du Maldi-TOF permet évidemment d’identifier très vite les germes, ce qui explique ce différé relatif. La mortalité n’augmente pas de ce fait. La question finale est de connaître l’impact de ce sur-traitement dans l’EI sur l’antibiorésistance.