Ernstige lageluchtweginfecties bij het jonge kind: preventie als hoeksteen
ERS-CONGRES Ernstige lageluchtweginfecties hebben een enorme impact op de gezondheid en de ontwikkeling van het jonge kind, maar kennen ook ernstige gevolgen en zelfs een verhoogde mortaliteit tijdens het latere volwassen leven.
Dit werd op het meest recente congres(1) van de European Respiratory Society toegelicht door prof. Stefan Unger (VK). Ernstige lageluchtweginfecties zijn wereldwijd jaarlijks verantwoordelijk voor meer dan 700.000 overlijdens bij kinderen jonger dan vijf jaar en voor 190.000 overlijdens bij pasgeborenen (UNICEF, 2025). Sommige zaken maken het kind extra kwetsbaar: ondergewicht (en laag geboortegewicht) en pollutie van de omgeving spelen in toenemende mate een rol, maar ook groeiachterstand en gebrek aan borstvoeding worden genoemd.
Andere risicofactoren zijn de genetische constitutie, immunologische defecten, microbiotica in de luchtwegen en intra-uteriene blootstelling aan bepaalde agentia. Het aantal simultaan voorkomende infecties zou de ernst niet echt beïnvloeden, wel zijn er verschillen tussen de pathogenen onderling en speelt de aan- of afwezigheid van een bacteriële surinfectie (bv. pneumokokken) een rol.
Predictie ziekteverloop
Er zijn verschillende modellen ontwikkeld die bij aankomst op de eerste hulp een houvast kunnen bieden om de evolutie van de infectie te voorspellen. Zo is er een negatieve associatie tussen de ernst en neuscongestie en neusloop, maar is er een verhoogde kans op een ernstig verloop wanneer er abdominale pijn, weigering om te drinken en gebruik van antibiotica voorafgaand aan de huidige ziekte wordt gemeld.
Van belang zijn ook klinische tekens zoals retractie van de thorax, een hoge hartfrequentie (boven het 95ste percentiel) en hypoxemie. Hier kunnen nog een aantal biomarkers aan toegevoegd worden zoals een hoog CRP en hoge IL-6- en IL-8-fracties. Ook de leeftijd (jonger of ouder dan vijf jaar) en aanwezigheid van koorts hebben een voorspellende waarde. In de toekomst zal AI wellicht meer correcte predicties geven, maar zover is het nog niet.
Chronische complicaties
Na de acute fase zijn er verschillende scenario’s mogelijk: van volledige resolutie over recidiverende longinfecties tot de ontwikkeling van chronische complicaties zoals bronchiolitis obliterans, bronchiëctasie en astma/COPD, die op hun beurt aanleiding kunnen geven tot groeiachterstand, ontwikkelingsachterstand en het voorkomen van een hogere allergische sensitisatie.
Bronchiëctasie is een belangrijke complicatie, ook op lange termijn: studiedata zijn eerder schaars, maar bij zowat de helft van de kinderen blijkt er na tien jaar nog steeds beschadigd longweefsel te zijn. Bij bronchiolitis obliterans kampt 40 tot 70% met permanente longschade en ontwikkelt een op vier later bronchiëctasie, met aanhoudende wheezing, slechte respons op inhalers, en chronisch hoesten dat initieel droog is maar later productief kan worden. Soms leidt dit tot het Swyer-James-MacLeod syndroom: een hyperlucente longlob met verminderde perfusie en ventilatie.
Impact op latere mortaliteit
Ernstige lageluchtweginfecties op zeer jonge leeftijd zorgen voor een hogere mortaliteit op latere leeftijd. Hierbij is de relatie tussen het aantal infecties en de levensverwachting recht evenredig. Longinfecties op jonge leeftijd geven vaak een levenslange verminderde longfunctie met structurele veranderingen ter hoogte van het longweefsel. Proeven bij muizen toonden dat wanneer een volwassen dier met RSV werd besmet, de schade aanzienlijk groter was (meer mucusdepositie, meer inflammatoire infiltraten, meer collageen) wanneer er eerder bij de jonge muis al een ernstige lageluchtweginfectie plaatsvond.
Preventie, met focus op RSV
RSV is nog steeds de belangrijkste reden voor ernstig longlijden bij baby’s jonger dan vijf maanden, en zorgt wereldwijd voor zowat 33.000.000 besmettingen en 3.000.000 hospitalisaties, incluis de 20.000 overlijdens. Prof. Louis Bont van de Universiteit van Utrecht pleit dan ook voor een doorgedreven immunisatie van deze kwetsbare groep.
Opvallend is dat niet enkel kinderen met risicofactoren zoals prematuriteit en/of aanwezige comorbiditeiten in het ziekenhuis terechtkomen: één op 56 gezond geboren kinderen belandt er ook na een RSV-infectie en een op duizend op de intensieve zorgen. Na malaria is het de tweede doodsoorzaak wereldwijd voor kindersterfte tijdens het eerste levensjaar.
'Longinfecties op jonge leeftijd geven vaak een levenslange verminderde longfunctie met structurele veranderingen ter hoogte van het longweefsel.'
F-proteïne
Virussen laten zich door de gastheercellen repliceren door er in eerste instantie mee te fusioneren. RSV gebruikt hiervoor het F-proteïne waarvan er twee vormen bestaan: het actieve, maar onstabiele pre-fusion F-protein dat slechts een fractie van een seconde bestaat en een post-fusion F-protein, hetzelfde eiwit maar in een andere variant met hogere stabiliteit. Immuniteit tegen RSV is immuniteit tegen het pre-fusion F-protein. Dus wanneer de stabiliteit van het pre-fusion F-proteïne verhoogd wordt, heb je een fantastisch aangrijpingspunt voor vaccinatie, aldus prof. Bont.
Immunisatiestrategieën
Enerzijds kan men tijdens de zwangerschap vaccineren waarbij door de transplacentaire transfer van maternale antistoffen het kind van bij de geboorte beschermd is, tot de eigen luchtwegen voldoende ontwikkeld zijn om een RSV-infectie te bekampen. Een recente studie(2) met het bivalent pre-fusion F stabiliserend vaccin(3) toonde een bescherming tot 150 dagen na de geboorte met een reductie van 70-80% aan hospitalisaties.
Daarnaast bestaat de optie van immunoprofylaxe bij het kind zelf, door het gebruik van een nieuwe generatie, meer potente, monoklonale antistoffen (mAb) zoals nirsevimab. Onder meer door een combinatie van drie gemuteerde aminozuren in de Fc-regio van het antilichaam heeft deze mAb een hogere affiniteit én een langere halfwaardetijd tot ongeveer drie maanden. Hierdoor wordt met één enkele vaccinatie de baby beschermd voor het hele aankomende RSV-seizoen en zijn eerste levensjaar. Real World Evidence uit Spanje toonde dat er tijdens het RSV-seizoen zo goed als geen infecties optraden bij jonge kinderen die met nirsevimab waren behandeld, wel bij oudere kinderen die het niet hadden gekregen. Een andere veelbelovende mAb, clesrovimab, werd onlangs door de FDA goedgekeurd en zal wellicht binnen afzienbare tijd ook op onze markt verschijnen.
Rest tenslotte de vraag of er resistentie kan optreden tegen deze mAbs. Er kunnen mutaties optreden op het F-proteïne op de plaats waar nirsevimab bindt(4) maar dit is eerder uitzonderlijk. En of het hier om natuurlijk voorkomende mutaties gaat die het virus de kans geven om te ontsnappen, of om verworven mutaties na gebruik van nirsevimab is voorlopig nog niet duidelijk.
Opmerkingen en referenties:
1. ERS congres: https://live.ersnet.org
2. Kampmann B, Madhi SA, Munjal I, et al. Bivalent Prefusion F Vaccine in Pregnancy to Prevent RSV Illness in Infants. N Engl J Med. 2023;388(16):1451-1464.
3. Goedgekeurd in België onder merknaam Abrysvo®.
4. Wilkins D, Langedijk AC, Lebbink RJ, et al. Nirsevimab binding-site conservation in respiratory syncytial virus fusion glycoprotein worldwide between 1956 and 2021. Lancet Infect Dis. 2023;23(7):856-866.
