Midzomerse wrap-up vanuit de overheid
Op 10 augustus organiseerden minister Vandenbroucke en medewerkers een persconferentie waarop een stand van zaken rond de apenpokkenepidemie werd gepresenteerd. Naast snel evoluerende gegevens die intussen niet meer aan de orde zijn, kwamen een aantal relatief tijdloze overwegingen naar voren.
De minister legde uit dat de overheid samenwerkt met de 12 hiv-referentiecentra en vier centra die ondersteuning bieden aan sekswerkers, voor het vaccineren van de doelgroepen. Daarnaast wordt in overleg met het Riziv de testcapaciteit (terugbetaalde tests) uitgebreid. België heeft al eerder 200 dosissen van een vaccin van derde generatie kunnen kopen. Vanuit de Europese commissie kwamen daar 3.040 dosissen bij. Voorts heeft ons land 30.000 extra dosissen besteld, waarvan de levering in het vierde kwartaal van dit jaar wordt verwacht.
Zorgverleners gevrijwaard
Dr. Boudewijn Catry (Sciensano) lichtte de epidemiologie van de apenpokken in ons land toe. Dat zijn hoofdzakelijk evoluerende cijfers, waarbij opvalt dat de helft van de gevallen in Vlaanderen wordt opgetekend, versus ongeveer 10% in Wallonië. Brussel voert iets meer dan een derde van de besmettingen aan. Op één geval na (dat op 10 augustus werd gemeld) zijn alle geregistreerde patiënten mannen. Besmetting gebeurt voornamelijk via seksueel contact. Ondanks de heersende bezorgdheid is tot nog toe geen enkele zorgverlener via contact met een patiënt besmet. Hospitalisatie blijkt in sommige gevallen nodig (voor pijnstilling of surinfectie van de huidletsels), maar niemand moest op intensieve zorg worden opgenomen. Op het ogenblik van de persconferentie waren er geen sterfgevallen.
Bij post-exposure profylaxis wordt het vaccin ideaal toegediend binnen vier dagen na de blootstelling, maar dat interval kan opengetrokken worden tot veertien dagen na de blootstelling
"Naast nauw lichamelijk contact, kunnen ook speekseldruppels aan de basis liggen van besmetting met het apenpokkenvirus, evenals contact met kleding, handdoeken of beddengoed van een besmette persoon", zei infectiologe dr. Isabel Brosius (UZA). Of mensen besmettelijk kunnen zijn vóór ze symptomen ontwikkelen, is nog niet duidelijk.
Een griepachtig ziektebeeld kan optreden tussen 5 en 21 dagen na de besmetting - in de statistieken van Sciensano komt dat voor bij zowat driekwart van de besmette personen. Een paar dagen later verschijnen de huidletsels, die pijnlijk kunnen zijn. In de huidige uitbraak bevinden de huidletsels zich vooral in de genitale regio. Ze kunnen zich ook voordoen zonder dat de patiënt last heeft van een griepachtig syndroom. In een aantal gevallen beperkt de symptomatologie zich tot een ontsteking van de keel, de urethra of de anus. Meestal treedt spontane genezing op na twee tot vier weken. Overlijden is uitzonderlijk. DNA van het virus is aangetoond is het sperma, maar overdracht van de infectie via het sperma is momenteel niet aangetoond.
Als preventie wordt het gebruik van een condoom aanbevolen bij seksuele contacten buiten een monogame relatie. "Dat is een expliciete aanbeveling (ook na genezing van apenpokken), maar mogelijk volstaat het niet om besmetting te voorkomen", merkt dr. Brosius op. Communicatie tussen de sekspartners en waakzaamheid ten opzichte van symptomen die mogelijk op de infectie kunnen wijzen, zijn extra maatregelen. Na (seksueel) contact met een persoon die mogelijk besmet is met apenpokken, is het raadzaam seksuele contacten op te schorten gedurende de 21 daaropvolgende dagen.
Mondmasker, ook in huis
Dr. Stefaan Van der Borght, voorzitter van de risk management group (FOD Volksgezondheid), benadrukte dat de huisarts het aanspreekpunt is voor wie denkt dat hij mogelijk besmet is met apenpokken. Daarnaast is het aangewezen thuis te blijven, of althans plekken te vermijden waar veel mensen samenkomen. Huidletsels worden zo goed mogelijk met kleding afgedekt (lange broek, lange mouwen). Ook in huis draagt men een masker, en verblijft in de mate van het mogelijke in een apart vertrek. Kleding, beddengoed, handdoeken en toiletartikelen worden niet met huisgenoten gedeeld. Pas als de huidletsels uitgedroogd zijn (of indien de diagnostische test negatief uitvalt), mogen de isolatiemaatregelen worden opgeheven. Op last van het Riziv moeten de laboratoria de resultaten van een PCR-test binnen 36 uur beschikbaar stellen.
Een patiënt die met apenpokken besmet blijkt, moet dat kenbaar maken bij alle personen met wie hij in de afgelopen drie weken nauw lichamelijk contact gehad heeft gehad (zie hoger, drie weken stemt overeen met de bovengrens van de incubatieperiode). Dat maakt het voor potentieel besmette personen mogelijk alert te blijven voor symptomen, en zich op hun beurt onverwijld te laten testen in geval van suggestieve klachten.
Gezien de beperkte omvang van de voorraad vaccins, zijn prioritaire doelgroepen gedefinieerd. In de eerste helft van juli vatte men de vaccinatie aan bij de doelgroep van personen die seksueel contact hadden gehad met iemand met een bevestigde besmetting (post-exposure vaccinatie). Ideaal wordt het vaccin toegediend binnen de vier dagen na de blootstelling, maar dat interval kan opengetrokken worden tot 14 dagen na de blootstelling. Het vaccin voorkomt in dat geval de ziekteverschijnselen, of beperkt de ernst ervan. Eind juli voegde de risk management group daar een aantal andere doelgroepen aan toe, meer bepaald voor preventieve of pre-exposure vaccinatie. Een eerste groep zijn mannelijke en transgender sekswerkers. Daarnaast wordt vaccinatie gericht op hiv-positieve MSM en MSM die de hiv-PreP nemen - om de groep wat selectiever te maken is een bijkomende voorwaarde dat ze tijdens het voorbije jaar twee soa's hebben gehad, wat een indicator is voor seksueel risicogedrag. Ten slotte worden dosissen bestemd voor personen met ernstige immuunstoornissen en voor de kleine groep van labomedewerkers die in contact komen met viruskweken. Al deze groepen krijgen voorlopig één dosis. De aanbevolen tweede dosis wordt toegediend als de bestelling van het vierde kwartaal beschikbaar is. Alleen personen met ernstige immuunstoornissen krijgen de tweede dosis volgens het aanbevolen schema (28 dagen na de eerste dosis). Personen die als kind het pokkenvaccin gekregen hebben, worden niet opnieuw gevaccineerd, omdat ze voldoende beschermd worden geacht tegen het apenpokkenvirus.
Ook huisdieren zijn vatbaar
Een extra voorzorg in de context van apenpokken die mogelijk niet voor de hand ligt, is bescherming van de huisdieren. In The Lancet van 10 augustus stond een gevalsbeschrijving te lezen van een homokoppel van wie beide partners naar het ziekenhuis kwamen met apenpokken nadat ze seks hadden gehad buiten hun relatie. Ruim een week later kreeg hun Italiaanse windhond op zijn buik de typische huidletsels van apenpokken, met zelfs een klein anaal ulcus. Het dier blijkt het bed van zijn baasjes te delen. De sequentiëring van het apenpokkenvirus dat uit zijn huidletsels werd geïsoleerd, bleek volledig overeen te komen met die van de staalafname die bij één van de baasjes werd uitgevoerd.
Het verhaal kwam niet als een complete verrassing, want al eerder was in de VS apenpokken vastgesteld bij prairiehonden. Volgens de auteurs van het artikel in The Lancet is het wel de eerste keer dat transmissie op een huisdier wordt beschreven. De CDC en de ECDC raden patiënten met apenpokken alvast aan tijdens hun ziekte nauw contact met huisdieren te vermijden - niet alleen honden, maar ook katten. Dat omvat knuffelen, alsook het delen van voedsel en bed.
Lancet online august 10, 2022 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(22)01487-8.
Focus op het vaccin
Vanuit het gehoor werd gepeild naar de voorraad pokkenvaccins waarover België courant zou beschikken. "Ons land heeft inderdaad een gigantische voorraad klassieke pokkenvaccins", verduidelijkte Frank Vandenbroucke. "Ik mag niet vermelden hoeveel, want dat is een militair geheim. Die voorraad is immers samengesteld omdat het pokkenvirus bij militaire conflicten mogelijk als biologisch wapen kan worden ingezet. Het probleem is dat het klassieke vaccin tegen pokken flink wat bijwerkingen heeft en daarom absoluut niet kan worden gebruikt als preventie van apenpokken, wat geen dodelijke ziekte is."
Hoe komt het dan dat buurlanden zoals Nederland en Frankrijk wel een voorraad hebben van recentere vaccins, die wel kunnen worden ingezet tegen apenpokken? "Omdat die landen hun strategische voorraad tegen pokken al eerder vernieuwd hadden, nog voor de uitbraak van apenpokken", antwoordde de minister. Waarom dat in België niet gebeurd is, daar wil hij momenteel niet op ingaan: "Dat moet binnen de regering besproken worden."
In de VS is het voorstel opgeworpen om vaccindosissen op te splitsen en zo met de beschikbare voorraad meer mensen te vaccineren. Dr. Brosius: "Met andere vaccins is het aangetoond dat men onder welbepaalde omstandigheden efficiënter kan vaccineren met een lager dosisvolume. In het geval van apenpokken moet dat nog bestudeerd worden. We blijven dus voorzichtig met onze conclusies." Dr. Van der Borght beaamt: "De Amerikaanse pers meldt dat de FDA goedkeuring heeft verleend voor intradermale vaccinatie met één vijfde van de gebruikelijke dosis. Dat is een persbericht, maar over het wetenschappelijke dossier beschikken we niet. Als die vaccinatietechniek doeltreffend kan worden toegepast, dan is dat goed nieuws. Maar onze experts ter zake zullen ons moeten vertellen of dat inderdaad zo is."
De efficiëntie van het vaccin is momenteel onbekend. "Vaak wordt een cijfer van 85% aangehaald", weet dr. Brosius. "Dat cijfer is afkomstig van oudere studies voornamelijk uitgevoerd in Afrika, die niet opgezet waren om de efficiëntie van het vaccin te evalueren. Nu er in de huidige context intensief zal worden gevaccineerd, zullen we meer duidelijkheid krijgen."
Het vaccin zou beschermen na een tijdsverloop van zowat twee weken. Dat is gebaseerd op studies die uitgaan van de antilichaamtiter als proxy voor bescherming. De hoogste titer wordt bereikt zowat zes weken na toediening van de tweede dosis.
Nota van de redactie
In Artsenkrant 2718 kon u in het artikel 'Pneumokokkenvaccinatie: een vaak genegeerd aandachtspunt voor correcte bescherming' het volgende lezen: "Maar er komen binnenkort nieuwe pneumokokkenvaccins op de Belgische markt. Het EMA keurde recent twee nieuwe geconjugeerde vaccins goed voor volwassenen, een 15-valent conjugaat-vaccin en een 20-valent conjugaat-vaccin." Het artikel werd geschreven in een scharniermoment. Daarom geven wij graag mee dat het 15-valente vaccin Vaxneuvance op het ogenblik van publicatie reeds gelanceerd was, met name op 16 mei. Overigens kwam het 20-valente vaccin Apexxnar op de markt op 11 juli.