Trage, maar beloftevolle ontwikkelingen bij pulmonale hypertensie

In de overgrote meerderheid van de gevallen is pulmonale hypertensie louter een symptoom (of een biomerker) van een onderliggende ziekte, die dus als dusdanig moet worden behandeld. In de andere gevallen is een specifieke behandeling vereist. Wat dat betreft, is er nog werk aan de winkel, maar er wordt vooruitgang geboekt, aldus professor Jean-Luc Vachiery (ULB, Erasmusziekenhuis), die gespecialiseerd is in pulmonale hypertensie.

Claude Leroy - 4 mei 2022

De incidentie van pulmonale hypertensie is hoog: ongeveer 1 op de 17 mensen. Niet minder dan 37 oorzaken van pulmonale hypertensie zijn bekend. De belangrijkste (ongeveer 80% van de gevallen) zijn hart- en longziekten. Patiënten met een obstructief slaapapneusyndroom hebben statistisch gezien niet veel te vrezen. Slaapapneu kan pulmonale hypertensie veroorzaken, maar dat gebeurt maar in een zeer klein aantal gevallen. De prevalentie van pulmonale hypertensie bij COPD daarentegen bedraagt 1-3%.

De twee categorieën van behandelbare pulmonale hypertensie zijn pulmonale arteriële hypertensie en chronische pulmonale hypertensie na een embolie. Het risico op ontwikkeling van pulmonale hypertensie na een longembolie bedraagt 0,5 tot 5%.

Gevarieerde etiologie

In deze Clinical Update willen we het vooral hebben over pulmonale arteriële hypertensie, een weesziekte. De incidentie bedraagt 2,5 tot 5 volwassenen per miljoen per jaar en de prevalentie is 15-50 volwassenen per miljoen. In België zijn er dus enkele honderden patiënten met pulmonale arteriële hypertensie.

Pulmonale arteriële hypertensie kan idiopathisch zijn of hereditair (BMPR2-mutatie met obstructie van de kleinste longslagaders), kan te wijten zijn aan toxische stoffen en kan samenhangen met schistosomiase, een hiv-infectie, portale hypertensie of een bindweefselziekte. In de zwaarste gevallen kan een longtransplantatie geïndiceerd zijn.

Tragere vooruitgang

Hoe ver staan we met de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie? Volgens prof. Jean-Luc Vachiery is de situatie vergelijkbaar met die van hiv-infectie. We zijn progressief overgeschakeld van studies met één enkel geneesmiddel naar studies met een combinatie van geneesmiddelen. Het onderzoek naar geneesmiddelen voor pulmonale arteriële hypertensie stuit op meerdere problemen (1): het duurt te lang voor studies worden geregistreerd, het aantal patiënten is vrij klein en de studies zijn vooral uitgevoerd met vaatverwijdende middelen, die echter niets doen aan het natuurlijke ziekteverloop.

Gelukkig zijn er genoeg hypothesen voor behandeling van verschillende targets: genetische aspecten (o.a. PULSAR-studie), ontsteking, het metabolisme (o.a. via metformine), de oestrogeensignalisatie, hormonen en DNA-herstel (via olaparib). Veel studies zijn echter met een sisser afgelopen en in andere studies zijn veiligheidsproblemen opgedoken, volgens Jean-Luc Vachiery.

Invloed op ziekteverloop

Op het ogenblik dat we deze tekst hebben geschreven, nam professor Vachiery deel aan het congres van de ISHLT ( International Society for Heart and Lung Transplantation) van 2022 in Boston (2). De eerste dag is er blijkbaar niets nieuws verteld. De coronapandemie heeft stokken in de wielen gestoken, zoals te verwachten was, en specialisten en vorsers hebben zich vooral moeten bezighou den met SARS-CoV-2-infecties bij fragiele mensen en patiënten met een ernstige hart- of longziekte.

"Nu schiet het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen weer in de startblokken", aldus Jean-Luc Vachiery. "Voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie beschikken we nu over drie klassen van geneesmiddelen, die hun werkzaamheid hebben bewezen. Pulmonale arteriële hypertensie is nog altijd een ziekte die niet te genezen is. Na enkele jaren van relatieve kalmte wordt echter vooruitgang geboekt via meerdere therapeutische sporen. Het concept van vasodilatatie maakt progressief plaats voor behandelingsstrategieën zoals remodellering van de bloedvaten." Met andere woorden, geneesmiddelen die invloed zouden kunnen hebben op het ziekteverloop. "We denken daarbij aan sotatercept subcutaan en geneesmiddelen met een antiproliferatief effect, die per os of via inhalatie worden toegediend."

Het concept van vasodilatatie maakt progressief plaats voor behandelingsstrategieën zoals remodellering van de bloedvaten

Scherpere strategie

Wat is er uiteindelijk veranderd? "De strategie", legt de specialist uit: "citius, altius, fortius". Sneller, de patiënt wordt meteen behandeld met een combinatie van geneesmiddelen. Hoger, de behandeling wordt geïntensiveerd volgens het individuele risico. En sterker, eerstelijnstherapie met prostacycline parenteraal in ernstige gevallen.