Cabotegravir maakt zijn opwachting in EACS-richtlijnen van 2021

Op elk congres van de EACS worden de richtlijnen voor de behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten geüpdatet. We vatten die voor u samen. De belangrijkste wijziging is ontegensprekelijk de introductie van cabotegravir, een injecteerbare, langwerkende integraseremmer, als therapeutische optie bij overschakeling van patiënten bij wie de viruslast al sinds minstens zes maanden onmeetbaar laag is tijdens een klassieke drievoudige combinatietherapie.

Jean-Luc Schouveller - 30 november 2021

Eerste behandeling bij patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen

In de nieuwe richtlijnen worden de behandelingen in twee delen opgesplitst: enerzijds de aanbevolen behandelingen en anderzijds de mogelijke therapeutische alternatieven. We onthouden de volgende vier punten:

• De richtlijnen raden vooral drievoudige combinatietherapieën aan met een integraseremmer (dolutegravir, bictegravir en raltegravir) en een tweevoudige combinatietherapie dolutegravir/3TC indien HCV-negatief en viruslast < 500.000 kopieën/ml. Die tweevoudige combinatietherapie wordt niet aanbevolen na mislukken van PrEP. In dat laatste geval gaat de voorkeur uit naar een drievoudige combinatietherapie met twee NRTI's en dolutegravir of bictegravir of geboost darunavir.

• De richtlijnen stellen nu ook dat patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen, een drievoudige combinatietherapie kunnen krijgen met doravirine als derde middel.

• Mogelijke andere behandelingen zijn drievoudige combinatietherapieën op basis van efavirenz, rilpivirine en een proteaseremmer geboost met ritonavir of cobicistat.

• Elvitegravir en atazanavir worden niet meer aanbevolen bij die patiënten.

Patiënten die al worden behandeld

Bij patiënten bij wie de viruslast al sinds minstens zes maanden onmeetbaar laag (< 50 kopieën/ml) is met een klassieke drievoudige combinatietherapie, kan worden overgeschakeld op een drievoudige combinatietherapie als er geen voorgeschiedenis is van resistentie of HCV-co-infectie.

De richtlijnen pleiten voor combinaties waarvan de virologische werkzaamheid is bewezen in grote gerandomiseerde, gecontroleerde studies en stevige meta-analyses: dolutegravir/rilpivirine, dolutegravir/3TC en darunavir geboost met ritonavir/3TC.

De grote nieuwigheid ter zake is de aanbeveling over te schakelen op cabotegravir plus rilpivirine (injecties om de acht weken) om de behandeling te verlichten. De EACS raadt nog altijd geen intermitterende behandelingsschema's (vier dagen op de zeven) aan met het oog op een verlichting van de behandeling.

Zwangere vrouwen

Wat de behandeling van zwangere vrouwen of vrouwen van vruchtbare leeftijd met kinderwens betreft, raadt de EACS een open en transparante discussie aan over de mogelijke behandelingen voor hiv-infectie tijdens die periode.

Het belangrijkste element van de richtlijnen van 2021 is dat de restricties voor dolutegravir worden opgeheven nadat eerdere studies hadden gewezen op een mogelijk hoger risico op niet-sluiten van de neurale buis. Voorwaarde is echter dat toediening ervan tijdens de eerste zes weken van de zwangerschap wordt besproken met patiënten met kinderwens of zwangere vrouwen. TAF is een mogelijk therapeutisch alternatief, maar enkel na 14 weken zwangerschap. Atazanavir, zidovudine en lopinavir verdwijnen bij die vrouwen uit beeld.

PrEP

Er is heel wat beweging inzake PrEP. De richtlijnen pleiten voor PrEP volgens noodzaak bij mannen en stellen dat PrEP tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding moet worden voortgezet als er een blijvend risico is op hiv-infectie. Al deze nieuwe richtlijnen kunnen gratis worden gedownload op de officiële website van de EACS en op een app die specifiek gewijd is aan die richtlijnen.

Ref.: EACS guidelines 2021.