Waarom zijn vrouwen toch altijd ondervertegenwoordigd in klinische studies?
Grote medische congressen gaat niet louter over fundamenteel en klinisch onderzoek. Er worden ook veel ethische, maatschappelijke en economische onderwerpen aangesneden. Het congres HIV Glasgow was geen uitzondering op die regel te oordelen naar de virtuele ronde tafel met dr. Catherine Orell (Desmond Tutu Health Foundation, Kaapstad), die een uiteenzetting heeft gegeven over een brandend actueel onderwerp: de ondervertegenwoordiging van vrouwen in klinische studies met geneesmiddelen tegen een hiv-infectie.
Vrouwen worden zwaar getroffen door het hiv, vooral in zwart Afrika. Het staat buiten kijf dat vrouwen biologisch zeker geen mannen zijn. Toch zijn vrouwen ondervertegenwoordigd in klinische studies. De reden daarvan is op zichzelf wel lovenswaardig: om vrouwen en hun ongeboren kind te beschermen tegen de mogelijke gevaren van experimentele geneesmiddelen. Dat resulteert echter in een grote ongelijkheid in het nadeel van vrouwen, want daardoor hebben we geen informatie over de veiligheid, de werkzaamheid en de tolerantie van de meeste nieuwe geneesmiddelen bij vrouwen. Om daar meer klaarheid in te scheppen, heeft dr. Catherine Orell een panel met enkel vrouwen gevormd voor een virtuele discussie over de biologische, klinische en ethische aspecten van deelname van vrouwen aan klinische studies over hiv.
Een vrouw is geen man
Laten we beginnen met enkele biologische aspecten, die implicaties hebben voor vrouwen. Vrouwen wegen over het algemeen minder dan mannen, maar hebben een hoger percentage vetweefsel. Dat kan invloed hebben op de farmacokinetiek van een geneesmiddel in het lichaam. De hormonale veranderingen tijdens de ovariële cyclus en tijdens een zwangerschap hebben invloed op het metabolisme van geneesmiddelen. Zo is pas lang na goedkeuring van het geneesmiddel duidelijk geworden dat een standaarddosis van zolpidem, een veel gebruikt slaapmiddel, een tweemaal hogere plasmaconcentratie geeft bij vrouwen, met alle gevolgen van dien.
Er bestaan ook farmacodynamische verschillen tussen mannen en vrouwen, die niet worden gedetecteerd tijdens de ontwikkeling van het geneesmiddel. Zo blijkt dolutegravir het gewicht meer te verhogen bij vrouwen, hoewel dat in de initiële studies niet werd vermeld als mogelijke bijwerking bij vrouwen. We weten overigens nog altijd niet met zekerheid of die gewichtstoename het metabole risico verhoogt bij vrouwen dan wel of ze correleert met een lagere sterfte ongeacht de doodsoorzaak, zoals vaak wordt gezien in studies bij vrouwen in zwart Afrika.
Zwangerschap
Nog een ander domein waarover we nog niet veel weten: de zwangerschap.
De weinige gegevens over antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap zijn gegevens die retrospectief werden verzameld na goedkeuring door de regelgevende overheid. Er wordt immers uitgegaan van het principe dat de foetus moet worden beschermd, ook al is dat ten koste van de gezondheid van de moeder.
Volgens dr. Orell moet dringend precieze informatie worden verzameld over:
- de plasmaconcentraties van de werkzame stoffen tijdens de hele zwangerschap. De plasmaconcentratie is vaak te laag op het einde van de zwangerschap (bijv. bij behandeling met lopinavir/ritonavir).
- de transplacentaire passage van werkzame stoffen. Die informatie is belangrijk om het risico op misvormingen te kunnen ramen.
- de transfer via de moedermelk. Daar weten we weinig of niets over behalve over dolutegravir, maar niet over efavirenz.
- het effect van isoniazide op de foetus. Hiv-geïnfecteerde patiënten in Afrika, maar ook in ontwikkelde landen vertonen vaak ook tuberculose.
De vrouwen beschermen door en niet tegen klinisch onderzoek
We zouden daar nog lang over kunnen doorbomen, maar laten we vooral de drie belangrijke conclusies van het rondetafelgesprek onthouden:
- Het is hoog tijd om er iets aan te doen. Want zolang we geen goede gegevens hebben over het effect van de antiretrovirale middelen, zal een aantal vrouwen verder worden behandeld met minder 'up-to-date' geneesmiddelen omdat men bang is het kind schade te berokkenen bij toediening van nieuwere geneesmiddelen. We beschikken inderdaad over minder retrospectieve gegevens over nieuwe geneesmiddelen en retrospectieve studies zijn nog altijd de belangrijkste bron van informatie over het gedrag van antiretrovirale middelen bij vrouwen.
- Vrouwen en artsen moeten kunnen beschikken over alle gegevens ad hoc over de aanpassing van de dosering, de veiligheid voor de foetus en de veiligheid voor de vrouw.
- Het is tijd om onze zienswijze bij te stellen. Vrouwen moeten worden beschermd DOOR en niet meer TEGEN klinische studies.