Behandeling van hepatitis C: een succesverhaal van het voorbije decennium

Met de tweede en derde generatie van antivirale middelen is de slaagkans van de behandeling van hepatitis C bijzonder groot. Reden te meer om de ziekte die vaak een sluimerend verloop kent, en tot cirrose en hepatocellulair carcinoom kan leiden, tijdig te herkennen en te behandelen.

24 juni 2020

Het hepatitis C-virus (HCV) werd pas in 1989 ontdekt en werd toen beschouwd als de belangrijkste oorzaak van 'posttransfusie non-A, non B-hepatitis'. De ziekte wordt hoofdzakelijk doorgegeven door rechtstreeks contact met besmet bloed of besmette bloedproducten.

Sinds de invoer van HCV-donorscreening is het risico om HCV op te lopen via bloed, bloedproducten of orgaanweefsel echter verwaarloosbaar klein geworden. Toch is infectie met HCV een van de belangrijkste oorzaken van chronische leverziekte, met een wereldwijde prevalentie van meer dan 70 miljoen besmette personen, terwijl 184 miljoen mensen antistoffen zouden hebben tegen HCV. De hoogste prevalenties vindt men in Azië en Afrika.

Parenterale overdracht van HCV door het onveilig gebruik van spuiten en naalden door drugsgebruikers is een belangrijke besmettingsbron. Andere besmettingen gebeuren door prikaccidenten, ongevallen met lichamelijk of seksueel geweld, tatoeëren, gemeenschappelijk gebruik van scheergerief, tandenborstels, enz. Van moeder op kind wordt de besmettingskans tijdens de bevalling geschat op 2 à 5%. Preventief is er nog geen vaccin voorhanden.

Sluipend verloop

Er zijn momenteel zeven verschillende genotypes bekend, met nog enkele subtypes. Het natuurlijke verloop van de aandoening is wisselvallig, van minimale histologische veranderingen tot uitgebreide fibrose en cirrose, al dan niet evoluerend naar hepatocellulair carcinoom. Het duurt soms vele jaren vooraleer een milde chronische hepatitis C evolueert naar een symptomatische levercirrose. Dankzij een voortschrijdende kennis van de pathofysiologie van de ziekte, een betere diagnostiek en de ontwikkeling van nieuwe antivirale middelen is de ziekte nu goed behandelbaar.

Aangezien hepatitis C vaak sluipend verloopt, blijven heel wat patiënten in het ongewisse en wordt de diagnose nog te vaak laattijdig gesteld. Nochtans bereikt de slaagkans na een relatief korte behandeling van 8 tot 12 weken ongeveer 95%, met een normalisatie van de leverenzymen en een verbetering of zelfs verdwijning van de inflammatie en fibrose bij patiënten zonder levercirrose. Patiënten met reeds uitgebreide fibrose of cirrose daarentegen blijven het risico lopen op levensbedreigende verwikkelingen, maar ook in die gevallen zal een antivirale behandeling de kans op leverinsufficiëntie, portale hypertensie, slokdarmvarices en hepatocellulair carcinoom verlagen.

Bij heel wat patiënten verloopt de infectie onopgemerkt, bij anderen zijn de symptomen nogal aspecifiek, met algemene vermoeidheid en vermagering

Vaak onopvallende symptomen

Bij heel wat patiënten verloopt de infectie onopgemerkt, bij anderen zijn de symptomen nogal aspecifiek, met algemene vermoeidheid en vermagering. Icterus treedt slechts in 5% van de gevallen op. Eén tot drie weken na de besmetting kan HCV met de PCR-techniek in het bloed worden opgespoord. Antistoffen kunnen slechts na een paar maanden worden gedoseerd. Vooraleer enige behandeling in te stellen is een grondige evaluatie van de leverfunctie en opsporing van andere virale aandoeningen zoals hepatitis B en hiv aangewezen.

Bij 20% van de gevallen treedt spontane genezing op, maar bij de overige 80% is er evolutie naar chroniciteit, met risico op cirrose en hepatocellulair carcinoom.

De ontwikkeling van HCV-antilichamen leidt niet tot beschermende immuniteit. Het virus kan door de variabiliteit van zijn eiwitten aan het afweersysteem ontsnappen. Zelfs wanneer een eerste infectie spontaan verdwijnt, is dit geen garantie voor immuniteit tegen een volgende blootstelling, zodat een herinfectie met hetzelfde of een ander genotype mogelijk blijft.

Kortdurende behandeling

Voor de behandeling van hepatitis C zijn momenteel verschillende antivirale middelen beschikbaar, de zogenaamde DAA's (Direct Acting Antivirals). Dat zijn HCV-polymeraseremmers en NS5A&B-remmers, evenals protease-remmers. De behandeling bestaat altijd uit een combinatie van ten minste twee middelen, vanwege het risico op resistentie bij monotherapie. Hiermee is een volledig orale en ribavirinevrije behandeling mogelijk en is de behandelingstijd ook aanzienlijk verkort (8 à 12 weken).

Een combinatie van deze nieuwe DAA's is zeer efficiënt, met relatief weinig bijwerkingen. Ze wordt als succesvol beschouwd zodra er 12 weken na het einde van de behandeling geen HCV-RNA meer in het bloed wordt aangetoond. Dan wordt de patiënt als genezen beschouwd, dit in tegenstelling tot de hiv-behandeling die levenslang moet worden volgehouden, omdat het virus bij deze aandoening ondanks de therapie latent aanwezig blijft. Sinds 1 januari 2019 worden deze antivirale geneesmiddelen terugbetaald voor alle patiënten met hepatitis C, zelfs als de ziekte nog in een pril stadium is. Tot voor die datum was eradicatie van HCV in België moeilijk te bewerkstelligen, omdat pockets van infectie bij hoogrisicopopulaties aanwezig bleven.

Screening en follow-up

Met de ontwikkeling van DAA's is de opsporing van HCV des te relevanter geworden, niet alleen voor de behandeling van de patiënten zelf, maar ook om verdere transmissie van het virus te voorkomen. Omdat een inschatting van de graad van leverfibrose essentieel is bij de opvolging, zijn de evaluatie en behandeling van patiënten met acute of chronische hepatitis C voer voor specialisten. Dat belet echter niet dat de huisarts een belangrijke rol speelt op twee vlakken, enerzijds bij de screening van patiënten die al dan niet tot een risicogroep behoren en slechts onopvallende symptomen vertonen van een beginnende HCV, en anderzijds bij de follow-up tijdens en na de behandeling door DAA's. Virale aandoeningen zijn zelden medisch behandelbaar. Het zou jammer zijn dat een geneesbare aandoening zoals hepatitis C aan een noodzakelijke en efficiënte behandeling zou ontsnappen.