Protonpompremmers en medicamenteuze secundaire cardiovasculaire preventie
COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) is een zeer grote, internationale, multicentrische studie (33 landen, 602 centra, 27.395 patiënten met coronaire of perifere ischemie), die heeft aangetoond dat een recidief van ernstige cardiovasculaire accidenten beter kan worden voorkomen met de combinatie rivaroxaban+aspirine (maar niet met rivaroxaban alleen) dan met aspirine alleen.
De incidentie van ernstige bloedingen (ISTH-criteria) was echter hoger met rivaroxaban in monotherapie of in combinatie met aspirine (JW Eikelboom et al. N Engl J Med 2017; 377: 1319-30).
Dankzij een spitsvondige, gedeeltelijk factoriële studieopzet hebben de vorsers ook de werkzaamheid en de veiligheid van protonpompremmers (in casu pantoprazol) kunnen evalueren bij 17.598 patiënten in de 3 groepen (rivaroxaban+aspirine, rivaroxaban alleen en aspirine alleen) die geen protonpompremmer innamen bij inclusie in de studie en die werden gerandomiseerd naar een protonpompremmer of een placebo.
De resultaten van dat gedeelte van de studie werden deze zomer gepubliceerd. Toediening van een protonpompremmer aan patiënten die een anticoagulans in lage dosering en/of aspirine kregen in de secundaire preventie, verlaagde de incidentie van accidenten van het hoge spijsverteringskanaal (bloedingen in het algemeen, ulcus, erosies, obstructie of perforatie) niet significant, maar halveerde wel de incidentie van gastroduodenale bloedingen (HR 0,52) (met echter een zeer breed betrouwbaarheidsinterval).
Het aantal patiënten dat moest worden behandeld om één bloeding te vermijden (NTT), was 1.000 (1). De praktische draagwijdte van dat resultaat is dus bijzonder klein. Anderzijds verhoogde toediening van een protonpompremmer gedurende een mediaan van 3 jaar (totale follow-up 53.152 patiëntjaren) het risico op bijwerkingen (pneumonie, fractuur, maagatrofie, achteruitgang van de nierfunctie, diabetes, COPD, dementie, cardiovasculaire accidenten, kanker, ziekenhuisopnames en overlijden ongeacht de doodsoorzaak) niet in vergelijking met placebo. Informatie over die bijwerkingen werd om de 6 maanden verzameld. De groep die een protonpompremmer kreeg, vertoonde wel iets meer darminfecties o.a. infecties met Clostridium difficile, maar al bij al concludeerden de auteurs dat de gunstige effecten allicht opwegen tegen de risico's en dat er dus geen reden is om af te zien van de behandeling uit vrees voor bijwerkingen, als er een goede klinische indicatie voor is.
1. P Moayyedi et al. Gastroenterology. 2019; 157: 403-412. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)36764-2/fulltext
2. P Moayyedi et al. Gastroenterology. 2019; 157: 682-91. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)40974-8/fulltext