Nieuwe WHO-richtlijn beveelt dolutegravir aan voor alle hiv-patiënten

Tijdens het congres van de International AIDS Society (IAS) in Mexico presenteerde de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) een update van haar richtlijn over antiretrovirale behandelingen in de eerste en de tweede lijn. Vooral de krachtige aanbeveling valt op om dolutegravir als eerste- en tweedelijnsbehandeling te geven aan alle HIV-patiënten - inclusief vrouwen in de reproductieve leeftijd.

Jean-Luc Schouveller - 13 augustus 2019

De nieuwe WHO aanbeveling, gepresenteerd tijdens een persconferentie gemodereerd door de IAS-voorzitter Anton Pozniak, had vooral tot doel de twijfels weg te nemen over de mogelijkheid om aan vrouwen in de reproductieve leeftijd dolutegravir toe te dienen.

Nieuwe analyse

In 2018 formuleerde de WHO voorlopige richtlijnen over het gebruik van dolutegravir. Ze kwamen na publicatie van de resultaten van surveillance-onderzoek in Botswana: de Tsepamo study. Dat onderzoek vond mogelijke aanwijzingen voor een verhoogd aantal neuralebuisdefecten bij baby's van vrouwen die op het moment van de conceptie een behandeling kregen met dolutegravir. Op grond daarvan bleef de WHO voorzichtig in zijn aanbevelingen: vrouwen in de vruchtbare leeftijd zouden alleen maar dolutegravir moeten nemen als ze toegang hadden tot betrouwbare anticonceptie.

We hebben twee jaar verlopen om vrouwen toegang te geven tot een levensreddende behandeling

In het voorbije jaar hebben WHO-teams nauwgezet alle beschikbare data over de effectiviteit en de veiligheid van dolutegravir onder de loep genomen. Ze werden geanalyseerd volgens verschillende modellen, en besproken met wetenschappelijke experts, leden van de community, en de gezondheidszorginstanties van verschillende landen. De nieuwe WHO-richtlijnen bevelen nu zonder voorbehoud een antiretrovirale behandeling gebaseerd op dolutegravir aan als eerstelijnstherapie, dit voor alle adolescenten en volwassen - inclusief vrouwen in de reproductieve leeftijd.

Door deze aanbeveling als 'krachtig' te bestempelen, geeft de WHO te kennen dat alle landen die ze zou negeren, ingaan tegen onbetwistbare bevindingen. Het antiretrovirale behandelingschema gebaseerd op dolutegravir is de voorkeursbehandeling in de eerste lijn.

Deborah Birx die de strijd tegen HIV coördineert in de Verenigde Staten, stelt het als volgt: "Deze nieuwe richtlijn is belangrijk. We hebben twee jaar verloren om vrouwen toegang te geven tot een levensreddende behandeling. Eén jaar was nodig om ons te verzekeren van de veiligheid voor moeder en kind, daarover moet geen discussie bestaan. Maar nu zal het nog een jaar duren om het misverstand over de veiligheid van het middel uit de wereld te helpen."

Behandeling van HIV vandaag

De WHO-richtlijn luidt als volgt:

• dolutegravir in combinatie met 2 NRTI's (HIV-nucleoside-reverse-transcriptaseremmers) is de eerstelijnsbehandeling voor alle volwassenen en adolescenten;
• efavirenz 400 mg in combinatie met 2 NRTI's vormt een alternatieve eerstelijnsbehandeling voor alle volwassenen en adolescenten.

Vroeger beval de WHO een dosis van 600 mg aan voor efavirenz, maar voortaan kiest ze voor een dosis van 400 mg die vergelijkbare resultaten heeft maar voordelen biedt qua prijs en wat betreft eventuele nevenwerkingen.

Voor kinderen en baby's is de aanbeveling voorwaardelijk omdat de bewijzen minder duidelijk zijn:

• dolutegravir in een dosis volgens het gewicht van het kind of de zuigeling wanneer de behandeling is goedgekeurd voor de leeftijdsgroep;
• een behandeling met raltegravir is de alternatieve oplossing voor kinderen en zuigelingen als een behandeling met dolutegravir niet beschikbaar is.

De WHO beveelt aan dat alle personen die een eerstelijnsbehandeling met dolutegravir krijgen als nieuwe tweedelijnsbehandeling zouden overstappen op een behandelingsschema dat dolutegravir combineert met een NRTI-backbone.

Referentie: Pozniak A. et al. Official press conference: Dolutegravir safety: New evidence and updated guidance on antiretroviral treatment for woman", IAS 2019, Mexico.