Niet-alcoholische leversteatose bedreigt hiv-geïnfecteerde patiënten
Artsen van het universitaire ziekenhuis van Utrecht hebben een hele rist epidemiologische en klinische gegevens doorgenomen en vestigen de aandacht op een nieuwe bedreiging voor de gezondheid van hiv-geïnfecteerde patiënten: niet-alcoholische leversteatose (vetlever), de frequentste leverziekte, een ziekte die bovendien sluipend evolueert.
Een nieuwe metabole aandoening
Niet-alcoholische leversteatose wordt gekenmerkt door ophoping van vetten, hoofdzakelijk triglyceriden, in de levercellen van patiënten die weinig of geen alcohol drinken. Het is een 'stille' ziekte, die bij sommige patiënten zal evolueren naar een niet-alcoholische steatohepatitis (chronische ontsteking van de lever met ballonvormige hepatocyten, die vol vetten zitten). Daarna kan de situatie verergeren naar fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom. In tegenstelling tot alcoholische cirrose, kan een hepatocellulair carcinoom optreden voor het stadium van cirrose. Ongeveer 10% van de patiënten met een vetlever evolueert naar het stadium van steatohepatitis en van die patiënten zal 30% cirrose krijgen.
Risicofactor bij hiv-infectie
In een meta-analyse, die in 2017 werd gepubliceerd, bedroeg de prevalentie van niet-alcoholische leversteatose 35% bij hiv-geïnfecteerde patiënten tegen 25% in de algemene bevolking. Bij patiënten met leverteststoornissen bedroeg de prevalentie bijna 66%. Die laatste patiënten lopen een zeer hoog risico en moeten dan ook goed worden gevolgd. Mogelijke oorzaken van ontwikkeling van een vetlever bij hiv-geïnfecteerde patiënten zijn factoren die te maken hebben met de hiv-infectie zelf (hoofdzakelijk toxiciteit van bepaalde oudere antiretrovirale middelen zoals stavudine en zidovudine) en klassiekere metabole risicofactoren zoals insulineresistentie, obesitas (bmi of hoge middelomtrek), type 2-diabetes, hypertensie en hypertriglyceridemie. Met het verouderen winnen de metabole risicofactoren aan belang. In een groep hiv-geïnfecteerde patiënten van 45 jaar en ouder met een vetlever vertoonde bijna twee derde van de patiënten overgewicht of obesitas.
Diagnose en behandeling: we boeken vooruitgang
De diagnose wordt bij voorkeur gesteld met een leverbiopsie. Dat is echter een invasieve procedure, die niet in aanmerking komt voor screeningsdoeleinden gezien het bloedingsrisico en de pijn. Medische beeldvorming is dan een goed alternatief voor screening. Een echografie van de lever heeft een laag rendement (het onderzoek is maar positief als 20-30% van de hepatocyten vol vetten zitten). MRI en vooral evaluatie met een fibroscan met CAP (Controlled Attenuation Parameter) zijn bijzonder geschikt voor screening- en diagnostische doeleinden en om de leververvetting te volgen. Er lopen klinische studies met gerichte geneesmiddelen. In afwachting daarvan bestaat de behandeling vooral in vermagering door aanpassing van de eetgewoontes en bariatrische chirurgie in geval van morbide obesitas en een belangrijke steatose. Bij een bewezen steatohepatitis raadt zowel de AASLD als de EASLD vitamine E en pioglitazon aan. Als de patiënt antiretrovirale middelen krijgt die metabole bijwerkingen hebben, moet die behandeling worden gewijzigd. De voorkeur gaat uit naar een combinatie van recente NNRTI's zoals rilpivirine en doravirine en integraseremmers.
Ref: Van Welzen BJ et al. Infect Dis Ther, online gepubliceerd op 03/01/2019.