2DR's en evidentiegebaseerde geneeskunde
Klassieke gerandomiseerde klinische studies en klinische studies uitgevoerd in de reële klinische praktijk (real world data) leren dat een 2DR interessant en effectief is, aldus prof. Stéphane De Wit (UMC St.-Pieter, Brussel) en prof. Mark Nelson (Chelsea and Westminster Hospital, VK), twee van de experts die waren uitgenodigd op het Brusselse symposium.
Zijn 2DR's met de huidige krachtige geneesmiddelen even effectief als een klassieke drievoudige combinatietherapie als eerste behandeling bij patiënten bij wie de diagnose van hiv-infectie pas is gesteld, en als onderhoudstherapie bij patiënten bij wie de virale belasting onmeetbaar laag is geworden dankzij een drievoudige combinatietherapie? Met andere woorden, als je kan aantonen dat 2 = 3, waarom dan nog een drievoudige combinatietherapie voorschrijven als een 2DR volstaat? Een beknopt overzicht van de wetenschappelijke literatuur ad hoc:
- Een 2DR zou idealiter moeten bestaan in antiretrovirale middelen die virologisch zeer effectief zijn, ingrijpen op verschillende virale targets, een hoge barrière tegen resistentie hebben, een gunstig farmacokinetisch profiel hebben, weinig medicamenteuze interacties veroorzaken, weinig bijwerkingen veroorzaken op lange termijn en waarvan het toedieningsschema eenvoudig is. Dolutegravir voldoet aan al die vereisten en vormt dan ook een uitstekende basis voor een 2DR.
- Effectiviteit: in de studies SWORD-1 en SWORD-2 bij patiënten die dankzij een klassieke drievoudige combinatietherapie een onmeetbaar lage virale belasting hadden sinds minstens 6 maanden, is overschakeling op een 2DR met dolutegravir en rilpivirine virologisch even goed gebleken als voortzetting van de drievoudige combinatietherapie. In de studies GEMINI-1 en GEMINI-2 bij patiënten die nog geen antiretrovirale therapie hadden gekregen, is een 2DR met dolutegravir en lamivudine niet minder goed gebleken dan een klassieke drievoudige combinatietherapie (bij respectievelijk 91% en 93% van de patiënten was de virale belasting onmeetbaar laag, ongeacht de initiële virale belasting.
- Wat het risico op virologische mislukking of transmissie, de mate van chronische ontsteking en de toestand van de virale reservoirs betreft, bestaat er volgens de literatuur geen significant verschil tussen een 2DR op basis van dolutegravir en een klassieke drievoudige combinatietherapie.
- Kosten van de behandeling: volgens een wiskundig model zijn de cumulatieve kosten van een behandeling met een 2DR van dolutegravir en lamivudine lager dan die van een drievoudige combinatietherapie op basis van dolutegravir. Als 50% van de Belgische patiënten zou overschakelen van een drievoudige combinatietherapie naar een 2DR, zouden we ongeveer 7 miljoen euro kunnen besparen.
Kortom, ook al wachten nog tal van vragen op een antwoord, de huidige gegevens wijzen erop dat 2DR's op basis van dolutegravir een interessante therapeutische optie zijn voor de behandeling van tal van hiv-geïnfecteerde patiënten, hetzij als vervolgtherapie bij patiënten bij wie een virologisch succes is geboekt met een drievoudige combinatietherapie (goedgekeurde indicatie en vast combinatiepreparaat beschikbaar) hetzij om de behandeling te starten bij patiënten die nog geen antiretrovirale middelen hebben gekregen.