Hiv/TBC: dolutegravir 2x/d, doeltreffend en veilig
Bij patiënten met tuberculose die nog geen ART hebben gekregen, is het niet eenvoudig om een behandeling voor te schrijven die de virale belasting snel verlaagt. Rifampicine verhoogt immers het metabolisme van alle geneesmiddelen, waardoor die snel uitgewerkt zijn. Een verdubbeling van de dagdosering van dolutegravir zou dat probleem kunnen omzeilen.
Een terugblik op een studie waar veel over te doen was, meer bepaald de INSPIRING-studie, ook al betreft het nog maar de tussentijdse resultaten na een follow-up van 24 weken.
Bij de goedkeuring van dolutegravir heeft de regelgevende overheid gevraagd de dagdosering ervan te verdubbelen bij gelijktijdige inname met rifampicine om de gevolgen van de medicamenteuze interacties te compenseren. Om de werkzaamheid en de veiligheid van dat behandelingsschema te onderzoeken, heeft het team van Kelly Dooley van de John Hopkins University in Baltimore de INSPIRING-studie op touw gezet, een gerandomiseerde, open fase 3a-studie bij 113 hiv-geïnfecteerde patiënten die nog geen ART hadden gekregen, die meer dan 50 CD4+ cellen/mm³ hadden en die een actieve tuberculose vertoonden waarvoor ze al sinds minstens acht weken werden behandeld met rifampicine. De studie omvat drie belangrijke elementen.
- Het behandelingsschema. De eerste groep kreeg dolutegravir 50 mg 2x/d gedurende minstens 24 weken. Daarna kregen de patiënten de klassieke dosering van 50 mg 1x/d, maar niet eerder dan twee weken na stopzetting van rifampicine (om het enzyminducerende effect van rifampicine te laten uitdoven). De tweede groep werd behandeld met efavirenz 600 mg 1x/d. De ART werd aangevuld met twee NRTI's naar keuze van de onderzoeker en dat gedurende de 52 weken durende studie.
- De virologische impact. Bij de tussentijdse analyse na 24 weken follow-up was de virale belasting onmeetbaar laag bij 81% van de patiënten die dolutegravir in een dubbele dosering hadden gekregen, en 89% bij de patiënten die werden behandeld met efavirenz. Het percentage onmeetbaar lage virale belasting was lager in de dolutegravirgroep, maar dat was blijkbaar niet toe te schrijven aan de behandeling. Vijf patiënten hadden immers de behandeling stopgezet of hadden het protocol niet nageleefd. Bij vier patiënten was de virale belasting na 24 weken lager dan 400 kopieën/ml, maar niet lager dan 50 kopieën. Bij die vier patiënten is de virale belasting daarna toch nog onmeetbaar laag geworden. Het aantal CD4-cellen was gestegen tot gemiddeld 146 met dolutegravir en 93 met efavirenz.
- De veiligheid. Slechts twee patiënten, beiden uit de efavirenzgroep, hebben de behandeling onderbroken wegens bijwerkingen. Bij geen enkele patiënt werd de behandeling stopgezet wegens leverteststoornissen. En last but not least, een immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (TBC-IRIS) is opgetreden bij slechts 6% van de patiënten in de dolutegravirgroep en bij 9% van de patiënten in de efavirenzgroep.
De studie loopt nog, maar op grond van de tussentijdse resultaten concluderen de onderzoekers dat er voldoende gegevens over de werkzaamheid en de veiligheid zijn om een ART op basis van dolutegravir 2x/d te valideren in geval van een hiv-TBC-co-infectie.
Ref.: Dooley K. et al. Abstract 33, CROI 2018, Boston.